1、糖尿病基础知识,内容,糖尿病的定义糖尿病分型发病机制（2型糖尿病）临床表现诊断标准实验室检查治疗,糖尿病是由多种病因引起以慢性血葡萄糖升高为特征的代谢性疾病群，由于胰岛素分泌或作用缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。久病可引起多系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。持续高血糖是基本特征。,定义,血糖的定义及作用,血糖的定义血液中的游离葡萄糖，正常血糖水平3.89-6.11mmol/L (80-120mg/dl)之间，2013年ADA协会推荐参考范围上限为5.6mmol/L (100mg/dl）,血糖的作用为机体各种组织细胞的代谢活动提供能量,糖的生理
2、功能,氧化供能,最主要的生理功能,血糖的来源和去路,6,来 源,正常去路,血糖(3.89-6.11mmol/L),消化吸收,分解,糖异生,食物糖,肝糖原,非糖物质,氧化分解,脂类氨基酸代谢,糖原合成,磷酸戊糖途径等,CO2+H2O,脂肪氨基酸,其他糖,肝、肌糖原,血糖平衡的调节,血糖的相对稳定状态，对于保证人体各种组织和器官的能量供应，进而保持人体健康有重要意义,机体血糖的平衡,空腹状态,血糖主要来源于食物、糖原分解和糖异生血糖稳定要求葡萄糖的利用和内源性葡萄糖的产生或饮食中糖的消化吸收能维持平衡,进食后机体吸收进入循环系统的葡萄糖，内源性产生的葡萄糖过程受到抑制，肝、肌肉和脂肪对葡萄糖的利用
3、加剧机体吸收外源性葡萄糖，血糖水平回到吸收后状态,进食状态,机体血糖的平衡,禁食状态,禁食状态的内源性葡萄糖生成量约为160-350g/24h糖原分解占75%，糖异生占25%,运动时，肌肉利用葡萄糖增多，内源性葡萄糖生成增多使血浆葡萄糖浓度维持在正常范围运动时，葡萄糖生产的主要调节激素是儿茶酚胺，也与肝脏的迷走神经活动和调节有关,运动状态,血糖的主要调节方式-激素调节,正常血糖的动态平衡,11,血糖水平的异常,内容,糖尿病的定义糖尿病分型发病机制临床表现诊断标准实验室检查治疗,糖尿病分型：1999 WHO,中华医学会糖尿病学分会中国2 型糖尿病防治指南.2010,14,内容,糖尿病的定义糖尿病
4、分型发病机制（2型糖尿病）临床表现诊断标准实验室检查治疗,2型糖尿病病因及发病机制,胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病的中心环节,2型糖尿病病因-遗传因素,TCF7L2: （与糖尿病关系最密切）PPARG: KCNJ11: IGF2BP2 : CDKN2A/B :FTO :CDKAL1 :HHEX :SLC30A8 :chr11:,2007年以前发现,2007年发现,2型糖尿病病因-环境因素,2型糖尿病发病机制-胰岛素抵抗,2型糖尿病发病机制-胰岛素抵抗分类,2型糖尿病发病机制-胰岛素分泌缺陷,胰岛素分泌模式异常第1时相胰岛素分泌缺陷胰岛素脉冲式分泌异常,胰岛素分泌量的缺陷,GLP-1
5、受体,胰岛素颗粒,胰腺细胞,葡萄糖转运蛋白,K/ATP通道,电压依赖性Ca2+ 通道,葡萄糖,Ca2+,胰岛素释放,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.,22,正常人胰岛素的双时相分泌,血浆胰岛素 mU/L,许曼音主编.糖尿病学.上海科学技术出版社.P64-65,23,第一相:血糖 5min内Ins,510min后Ins第二相:血糖 15min后, Ins再次,23h
6、达峰并持续较长时间,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在3-5分钟后出现快速分泌峰,持续10分钟左右减弱。反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌，生理意义：抑制肝糖原输出，促进肝糖原的摄取，降低餐后血糖，减轻分泌后期的高胰岛素血症第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的胰岛素分泌,于刺激后10-20分钟左右出现，可持续几个小时。反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,Pratley RE et al. Diabetologia 2001; 44: 92945.,24,正常人胰岛素的双时相分泌,第一时相胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病患者存在第一时相胰岛素分泌缺失该图为9例2型糖尿病患者和9例正
7、常血糖对照者分别给与20g葡萄糖静脉刺激后的免疫反应性胰岛素反应：2型糖尿病患者的第一时相胰岛素反应（0-10min）完全缺失，而第二时相胰岛素反应（从第10min起直至整个高血糖期间）存在并且大于对照组,胰岛素脉冲式分泌异常,小剂量葡萄糖间断输注发现：T2DM患者脉冲幅度降低、节律紊乱,胰岛素抵抗与细胞功能在T2DM发展中的相互作用,内容,糖尿病的定义糖尿病分型发病机制临床表现诊断标准实验室检查治疗,临床表现,典型症状 多饮、多尿、多食、消瘦非典型症状 乏力反复生疖长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染不明原因的双眼视力减退、视物模糊下肢麻木、烧灼感,内容,
8、糖尿病的定义糖尿病分型发病机制临床表现诊断标准实验室检查治疗,诊断标准-中国采用WHO 1999,无糖尿病症状者，需改日重复检查,诊断标准-ADA 2013,无糖尿病症状者，需改日重复检查,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入随机指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),34,糖代谢状态分类-WHO 1999,正常糖耐量（NRG）,注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,举例,空腹口服75克无水葡萄糖：,内
9、容,糖尿病的定义糖尿病分型发病机制临床表现诊断标准实验室检查治疗,实验室检查,内容,糖尿病的定义糖尿病分型发病机制临床表现诊断标准实验室检查治疗,糖尿病治疗的五驾马车,饮食,运动,药物,监测,教育,自我监测,血糖自我监测测定：每餐前、后，睡前控制好者：每周测1或2天，或更少控制差：每天监测直至理想水平特殊情况：随时测尿糖的自我监测四段尿糖不能警示低血糖肾糖阈异常患病时需测尿酮,药物,一、种类,口服降糖药,胰岛素治疗,许曼音, 糖尿病学第二版. 上海科学技术出版社, P266-277,药物,一、种类,口服降糖药,胰岛素治疗,口服降糖药分类,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素噻唑烷二
10、酮类,增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类，胰岛素噻唑烷二酮类,抑制肝糖的产生和输出,降糖,增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢,口服降糖药不同的作用机制,胰岛素促泌剂作用机制,通过关闭细胞膜上ATP依耐的钾离子通道（KATP）刺激胰岛素分泌KATP是由Kir-6.2亚单位和SUR-1亚单位组成的四聚体SUR-1亚单位是所有胰岛素促泌剂的结合部位不同的胰岛素促泌剂与SUR-1结合的亲和力和动力学特征不同,磺脲类促泌剂主要临床特点,优点降糖效果明确，特别是对于2型糖尿病初期患者一定的胰岛细胞功能保护作用缺点最主要不良反应为低血糖，个体差异较大，老年人需慎用一定的
11、体重增加少数胃肠道反应皮肤瘙痒、斑丘疹少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,许曼音，糖尿病学.2010:285-289,48,优点对胰岛素分泌的刺激作用迅速且持续时间短暂起效快，可有效降低餐后血糖低血糖发生率低且一般较轻微缺点作用时间短，不刺激基础胰岛素的分泌需每日多次给药，用药时间和剂量需根据进餐内容调整,格列奈类促泌剂主要临床特点,许曼音，糖尿病学.2010:335-340,49,双胍类,作用机制提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的运转能力减轻胰岛素抵抗 降低体重使糖酵解增快, 乳酸生成增多 适应症主要用于治疗T
12、2DM，T1DM患者应用胰岛素如血糖波动较大，可加用双胍类,胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类（TZD）,作用机制通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)结合，从而调节代谢控制各途径的基因表达。能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、降压等作用但其作用的发挥，需要有胰岛素的存在，故不宜单独用于T1DM者。适应症T2DM患者，尤其胰岛素抵抗明显者不良反应：水肿, 葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制主要是抑制麦芽糖酶和蔗糖酶起作用适应症空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者不良反应胃肠反应：腹胀、排气增多、腹泻单药使用不引起低血糖，一旦发生低血糖
13、，需应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效,药物,一、种类,口服降糖药,胰岛素治疗,许曼音, 糖尿病学第二版. 上海科学技术出版社, P266-277,胰岛的基本解剖生理,54,胰岛细胞的种类,55,胰岛素原/胰岛素/C肽,胰岛素原胰岛素C肽 86 氨基酸 9000分子量胰岛素A链B链 3个SS 51氨基酸 5800分子量C肽 31氨基酸 3020 分子量 只表示B细胞分泌功能,21,A 链,C 肽,B 链,1,二肽连接,二肽连接,1,31,30,1,赖氨酸,精氨酸,Joslin 糖尿病学, 2007；6970,56,人胰岛素的一级结构,57,S,S,Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译.
14、 Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,78,胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天餐后分泌：2426 单位/天低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟C肽 :5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素是一种促进合成代谢、调节血糖浓度的激素,姚泰等. 生理学（第五版）. 北京: 人民卫生出版社, 2003, 402-403,胰岛素的生物学作用,59,胰岛素的种类,许
15、曼音, 糖尿病学. 上海科学技术出版社, 2010.5(2): 277-345.,60,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病2型糖尿病饮食及口服药治疗欠佳 急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应水肿（4-6周）眼屈光不正2型糖尿病肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药,黎明丽.许焱成。中国校医.2008，22（5）, 603-603,62,低血糖症血糖3.0mmol/L+低血糖症状体征，及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临
16、床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,常见低血糖,药源性低血糖：由可能导致低血糖的药物引起反应性低血糖症：多发生在T2DM早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关胰岛素瘤其他,65,糖尿病低血糖症,处理 及时、有效、足够长时间地急症处理密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人,与T2DM有关的几个概念,黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明短时间内出现高血糖Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖,与T2DM有关的几个概念,
