1、液体复苏的临床实施,盐城市第三人民医院,主要内容,液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合,盐城市第三人民医院,概念,应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（Fluid Resuscitation）液体复苏液体治疗,盐城市第三人民医院,液体复苏的目的,维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧减轻SIRS、MODS,盐城市第三人民医院,ICU为何需要液体复苏,各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量 -（心源性休克除外）ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足 - Stephan et al, Br J
2、Anaesth, 2001,盐城市第三人民医院,液体复苏,盐城市第三人民医院,液体复苏,盐城市第三人民医院,主要内容,液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合,盐城市第三人民医院,低血容量概念,盐城市第三人民医院,盐城市第三人民医院,容量评价指标,盐城市第三人民医院,容量不足的判断,盐城市第三人民医院,容量负荷试验,容量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险,盐城市第三人民医院,容量负荷试验输液速度,输液量 -没有硬性规定输液速度 -600-1000 ml/hrSSC指南 -晶体液500 1000 ml/30 min -胶体液300 50
3、0 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,盐城市第三人民医院,容量负荷试验判断标准,盐城市第三人民医院,容量负荷试验判断标准,盐城市第三人民医院,容量负荷试验
4、 实例1,盐城市第三人民医院,容量负荷试验 实例2,盐城市第三人民医院,严重感染和感染性休克患者液体复苏,盐城市第三人民医院,严重感染和感染性休克患者液体复苏,最初6小时内的复苏目标包括CVP 812mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO270%，SvO265%乳酸2mmol/l,盐城市第三人民医院,严重感染和感染性休克患者液体复苏,推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，早期液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流
5、动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C),盐城市第三人民医院,第1步：继续补液每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般： 812mmHg 呼吸机：1215mmHg 高腹压：1215mmHg目标：心脏指数改善25%40% 50%低血压状态得以纠正,第2步:充分液体复苏后仍存在低血压 给予升压药使MPA65mmHg 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP同时继续补液目标： MPA65mmHg,第3步：评估适当的组织氧合 评估ScvO2或SvO2目标： ScvO2 70 SvO265 （ScvO2 与 SvO2等效）,盐城市第三人民医院,严重创伤液体复苏,充分（即刻）液体复苏 -努
6、力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展,盐城市第三人民医院,严重创伤液体复苏,限制性（延迟性）液体复苏 -在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血,盐城市第三人民医院,严重创伤液体复苏,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入,盐城市第三人民医院,2012SSC指南,推荐意见2
7、3：对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(级),推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级),盐城市第三人民医院,主要内容,液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合,盐城市第三人民医院,液体种类,生理盐水林格液,羟乙基淀粉明胶右旋糖酐,晶体,全血红细胞血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,盐城市第三人民医院,液体选择,1.我们推荐首选晶体作为严重感染和感染性休克复苏的初始液体（等级:1B）2.我们不推荐
8、使用羟乙基淀粉（HES）（等级:1B）3.当患者需要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏 过程中使用白蛋白（等级:2C）,盐城市第三人民医院,2012SSC指南,推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）,推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。C级）,推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）,盐城市第三人民医院,液体复苏是把双刃剑,盐城市第三人民医院,主要内容,液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合,盐城市第三人民医院,护理配合,备齐物品,迅速建立补液通路,准
9、确调节量及速度,复苏中的监测,1,2,3,4,盐城市第三人民医院,护理配合备物,建立液体复苏专用箱：EGDT Bundle BOX,盐城市第三人民医院,SSC集束化治疗,3小时之内完成：测量乳酸水平在服用抗生素之前获得血培养标本应用广谱抗生素对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 晶体6小时之内完成：应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压 （MAP） 维持在 65 mm Hg在进行复苏（感染性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为 4 mmol/L （36 mg/dL） 的情况下： - 测量中心静脉压（CVP）* - 测量中心静脉氧饱和度 （ScvO
10、2）*如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*,盐城市第三人民医院,护理配合建立输液通路,迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路,管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行,在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导,盐城市第三人民医院,补液速度,推荐意见15：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。,盐城市第三人民医院,补液速度,伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）,盐城市第三人民医院,护理配合液体管理,盐城市第三人民医院,盐城市第三人民医院,液体复苏中
11、的监测,采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善(UG),盐城市第三人民医院,液体复苏中的监测,血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准,盐城市第三人民医院,盐城市第三人民医院,盐城市第三人民医院,氧输送,氧输送(DO2) = 动脉血氧含量(CaO2) 心输出量(CO) 10 正常值DO2I：400500ml/(minm2)动脉血氧含量(CaO2) 单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧 CaO2= 1.34 Hb SaO2 0.0031
12、 PaO2DO2的决定因素 心输出量 SaO2（PaO2 ） 血红蛋白,盐城市第三人民医院,：纠正氧债是休克复苏的终点之一,推荐指标-1, 心脏指数4.5L/（min.m2） 氧供指数600ml/（min.m2） 氧消耗指数170ml/（min.m2）,液体复苏的预后评估指标,DO2 、SvO2,盐城市第三人民医院,血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度,推荐指标-2,指标 2mmol/L,液体复苏的预后评估指标,盐城市第三人民医院,碱缺失 ：反映全身组织灌流和酸中毒情况,-15 mmol/L，则有生命危险,-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加,推荐指标
13、-3,液体复苏的预后评估指标,盐城市第三人民医院,胃粘膜内pH (pHi )：反映内脏血管床的灌注和供氧情况,正常值：pHi7.30,推荐指标-4,液体复苏的预后评估指标,盐城市第三人民医院,知识链接-2014指南,液体复苏仍是脓毒症治疗的关键推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体不建议使用羟乙基淀粉提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)选择使用限氯晶体液复苏经充足的液体复苏和维持足够的MAP后，心排量仍低，考虑使用左孟西坦,中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）J.中华内科杂志，2015,54（6）:557-581.,盐城市第三人民医院,液体复苏是重症病人救治的基础 液体管理：系统化、动态化、个体化容量动态评估，及时调整液体治疗方案,小 结,,Thank You !,
