1、心电图诊断与分析,济南军区总医院许 琳,心电图概念,心电图：就是使用一种精密的电 流计(即心电图机)从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化所获得的曲线图形。,心电图（ECG）的作用1,心电图是一项无创、实用、准确、廉价的检查技术，在心血管疾病的诊断中具有不可替代的作用，是临床医师诊治疾病最为常用的检查项目之一。不少心脏病变（如较轻的瓣膜病变）的心电图往往正常。因此，正常心电图也不能完全否定心脏病的存在。,心电图(ECG)的作用,1、对心律失常进行定性、定量诊断。2、对心肌缺血进行定性、定量诊断。3、协助诊断心包炎。4、了解心房、心室肥厚扩大的情况。5、了解药物对心脏的影响。6、提示电解质紊
2、乱。7、术前准备。,心电图导联,标准12导联心电图： 双极肢体导联：I II III 单极肢体导联：aVR aVL aVF 胸 前 导联：V1 V2 V3 V4 V5 V6,标准导联(双极标准肢体导联),联接方式为：标准第一导联 简称标I导联，右手接负极，左手接正极标准第二导联 简称标II导联，右手接负极，左脚接正极标准第三导联 简称标III导联，左手接负极，左脚接正极,加压单极肢体导联,具体的联接方法为： 1.加压单极右上肢导联(aVR)探查电极(正极)接右手、左手和左脚组成中心电瑞接于心电图机负极上。 2加压单极左上肢导联(avL)探查电极(正极)接左手、右手相左脚组成中心电端接于心电图机
3、负极上。 3加压单极左下肢导联(aVF)探查电极(正极)接左脚、左手和右手组成中心电端接于心电图机负极上。,加压单极胸导联,将探查电极(正 极)放置在胸壁各点上，负极仍接于右手、左 手和左脚组成的中心电端上，就组成了一种新 的导联称为加压单极胸导联。胸导联有6个；v1v6导联，必 要时可加做其他导联。胸壁常用的附加导联有： v7 v9导联：左侧肩胛线与v4水平处。 v3R-v4R导联：右侧胸壁v3、4导联对应部位。,胸导联电极放置位置,1932,Lewis,-,(,ial,Le,，,称导，共有,6,个,（,V,1,V,6,）,典型心电图波形、段、间期,心脏每跳动一次就可在心电图纸上记录下一组变
4、化的波形，第一组波形开始至第二组 波形的开始称为一个心动周期。P波、QRS波群、T波、（U波） PR间期、QT间期 PR段、ST段,正常心电图,1. X轴（时间）：,小格 0.04s 中格 0.20s 大格 1.0s 纸 速 25mm/s,2.Y轴（电压）：,小格0.1mV 中格0.5mV 2个中格 1.0mV 标准电压 10mm=1mV,3. 各波组成：,特 点 极 向正 常 值P波小、圆 II/III/aVF 1/10 R波,心率的计算,1首先测定PP或RR间距；再计算每分钟心率:60/PP及RR间期2.自RR间期推算心率表；3.根据cm长中有几个QRS波推算心率 因为：15cm=150m
5、m 走速25mm/s150/25=6s； 所以：15cm长中出现几个QRS波相当于6s中有几次心跳，10便等于一分钟心搏次数,P波特点,P波：代表右、左心房的激动时间除aVR导联外P波几乎均是直立的；V1、V2、aVL导联中P波可能双向；P波宽度不超过0.11秒；P波高度在肢体导联不超过0.25mV;P波高度在胸壁导联不超过0.15mv；,P-R间期,P-R间期：代表P波开始至下一组QRS波群开始的时间，正常范围为0.120.21s。测量方法：12导联中P波起始点最为清晰且有q波的导联上测出。,QRS波群,QRS波群：代表左右心室的除极，为一狭窄、形态多样的波群，时限在0.060.10s的狭窄
6、范围内。各波定义：q 波：PR间期后首先在向上的波以前见到的一个明确向下的波，若该波宽度0.04s，深度0.15mV称为q波，否则为Q波R波：任何QRS波群中第一个向上的波。若呈矮小的波则称为r波；S波：继R波以后向下的波，按其深度分为S波或s波；R或r波：在s波之后又有朝上的波；S波：在R之后再次向下的波,正常窦性心律诊断要点,P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置， P、V一般也是直立的。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0
7、.12秒。心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。,异常心电图,一、窦性心律失常,窦性心动过缓诊断要点,P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。P波频率60次/分，但很少0.12秒，也有人以互差0.16秒作为诊断标准。(1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。(2)非时相性窦性心律不
8、齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般0.12秒时间.形态正常，或呈室内差异性传导；5.有突然发作与突然停止的历史；6.既可见于心脏病患者，也可见于健康人。7.压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。,阵发性室上性心动过速诊断要点,当QRS波群时间、形态正常，心室率160220次/分，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。突发突止压迫颈动脉窦可能使发作停止。,阵发性室上性心动过速,心房颤动诊断
9、要点,1.各导联P波消失，而代之以f波；2.f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率450600次/分；3.RR间期绝对不整；4.心室率一般增快，但通常160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5.长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；6.心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7.心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70100次/分，QRS时间、形态正常；后者的心室率4060次/分，QRS波群呈宽大畸
10、形。,心房颤动,心房扑动诊断要点,1.各导联P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；3.F波的频率一般为250350次/分；小儿常在300次/分以上；4.F：R比例多为2：1，故心室率一般在140160次/分；5.QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。,心房扑动,交界性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群，形态正常或因室内差异性传导而发生畸形；2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR间期0.12，小儿.10秒，或与窦性PR间期相差较大)，其后(RP、
11、间期0.12秒，小儿0.10秒，T波与QRS波群的2.早搏之前无与其相关的P波；3.逆行性P波可能位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的23种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。5.代偿期呈完全性,室性早搏,室性早搏,阵发性室性心动过速诊断要点,1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140180次/分，很少超过180次/分；但小儿可在200次/以上。3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者；4.逆行性P波偶可见到，位
12、于QRS波群呈1：1传导或2：1传导，RP间期0.20秒；5.窦性P波有时可能见到，时隐时现，窦性P波与QRS波群无关，有时，可见到心室夺获与心室融合波,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,心室扑动诊断要点,各导无P波，QRST波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/分,心室颤动诊断要点,QRST波群消失，而代之以快速而不均匀的.波幅大小不一的颤动波，速率在250500次/分,四、房室传导阻滞,心脏传导系统,一度房室传导阻滞诊断要点,1.PR间期持续超过0.21秒；小儿按年龄和心率，PR间期超过正常最高值；2.PR间期虽未超过正常范围，但心率未变或较快时，P
13、R间期较原先延长0.04秒,二度房室传导阻滞诊断要点,型第二度房室传导阻滞1.PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏；2.RR间期逐渐缩短；3.长的PP间期短于两个短PP间期之和；4.QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)；5.房室传导比例一般2：1，比如3：2，4：3等。,型第二度房室传导阻滞1.在心室漏搏之前，PR间期恒定；2.RR间期无明显变化；3.长的PP间期为短PP间期的整数倍；4.房室传导比例一般为2：1，3：1等,完全性房室传导阻滞诊断要点,1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦
14、房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置-如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。,五、心肌缺血,心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,心肌缺血,ST段改变一般为2个或2个以上相关导联上抬或下降 ,程度0.05mv。ST段下降呈三种形态特征 :(1)水平形 (2)下斜形 (3)上抬形,
15、心肌缺血,ST段下移可见于：1、心绞痛2、慢性冠状动脉供血不足3、运动试验阳性4、心室肥厚及束支传导阻滞5、心肌疾病6、瓣膜疾病7、先天性心脏病8、其他非心脏因素：腹部疾病（如胆囊或者胰腺疾病）、血电介质紊乱、植物神经功能紊乱或者神经官能症等。,心肌缺血,ST段上抬可见于：1、变异性心绞痛2、急性心肌梗死3、心包疾病4、脑血管意外5、早期复极综合征6、植物神经功能紊乱7、肺梗塞8、体温过低等,心肌缺血,心电图上出现2个或2个以上相关导联一时性的ST段下移T波低平，双向或倒置特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失,1、典型心绞痛,心电图特点ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下斜
16、型缺血性下移，ST段压低0.05mV。T波改变：表现为低平、双向或倒置。“冠状T波”则更有把握。Q-T间期延长。U波持续性倒置。,2、慢性冠脉供血不足：,2、慢性冠脉供血不足：,心电图上出现2个或2个以上相关导联ST段抬高而常伴有高耸的T波。特点：心绞痛发作时出现，心绞痛缓解后消失,3、变异性心绞痛,(1)缺血型T波：升支与降支对称；顶端尖耸而呈箭头状；T波由直立(与QRS波群主波方向一致)变为倒置(与QRS波群主波方向相反)。(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或Qs波，而在背向梗死区的导联则出现增高的R波
17、。“坏死型Q波”：Q波时间004s；Q波电压同导联R波的14。,4、心肌梗死基本图形,心肌梗死,急性心肌梗死心电图演变规律示意图,心肌梗死,(1)超急性期：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。(2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是超急性期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。(3)亚急性期：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与亚急性期的区别点。此期持续数周至数月。(4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无
18、变化。,4、心肌梗死图形演变与分期,广泛前壁心肌梗塞V1-V6导联；前间壁心肌梗塞Vl、V2、V3导联；前侧壁心肌梗死V4-V6导联；高侧壁心肌梗死工、aVL导联；下壁心肌梗死、aVF导联；后壁心肌梗死V7V9导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变宽、ST段压低及T波高尖对称 ；右室心梗V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R导联ST段抬高大于等于0.10MV。,心肌梗死的定位,心肌梗死,心肌梗死图形演变与分期,心肌梗死图形演变与分期,六、其他异常心电图,血清钾55mmo1/L为高钾血症高钾血症心电图改变初是T波增高，QT间期延长，以后逐渐出现R波降低，S波增深，ST段下降，P-R间期及QRS时间延长。,电解质紊乱-高钾血症,血清钾35mmo1/L为低血钾症。低血钾症典型ECG改变：QT间期一般正常或轻度延长、S-T段下降、T波降低或倒置、U波明显且常与T波融合。,电解质紊乱-低钾血症,
