1、急性卒中溶栓治疗,卒中治疗策略,卒中单元急性期阿司匹林血管再通rt-PA静脉溶栓,急性卒中随机对照试验及系统评价证据进展,世界公认并推荐的临床研究成果：1993年：卒中单元（Meta-分析）1995年：3小时内静脉rtPA溶栓（RCT） 1997年：卒中领域最大规模的多中心试验IST（英国）和 CAST（中国）发表结果：证明了对急性脑梗死阿 司匹林有效，肝素无效。2007年：恶性MCA梗死外科减压术（ Meta-分析）2008年：4.5小时内静脉rtPA溶栓（RCT）,急性缺血性脑卒中治疗最重要的策略,时间就是大脑尽快进行血管重建,神经保护剂,谭燕等 中华神经科杂志 2004；37：175,T
2、ime is brain：时间窗，半暗带,脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带,坏死区域核心,半暗带,起病后1小时,半暗带与缺血时间的关系,低灌注区,起病后3小时,重新开通闭塞的血管是治疗关键,前标准灌注时代： 链激酶、尿激酶，缺乏有力证据，未能确立时间窗；标准灌注时代： 1995年，美国NINDS试验，确立了溶栓时间窗，并使rt-PA静脉溶栓成为临床常规；后标准灌注时代： 从治疗时间窗（time window）到生理窗 (physiology window), 非药物血管再通：气泡溶栓、机械取栓、血管支架,中国卒中杂志 2006；1（6）：主编手记,rt-PA溶栓研究分析,治疗获益所得
3、例数（NNTB）治疗无益所得例数（NNTH） 每治疗100例病人的获益和无益人数 NNTB 28人 21人 16人 8人 90min 90min-3h 3h-4.5h 4.5h-6h NNTH 1人 2人 4人 7人证实1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT正常范围）。血小板计数低于100109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。妊娠。不合作。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,静脉溶栓的监护及处理,尽可能将患者收入NICU或SU进行监护。定期进行神经功能评估：第1小时内30分钟1次，此后每1小时1次，直至24小时。如出现头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行
4、脑CT检查。定期监测血压，最初2小时内15分钟1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时。如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物。鼻饲、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。给予抗血小板或抗凝药前应复查头颅CT。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,静脉溶栓-推荐意见,急性缺血性脑卒中发病3h内（I、A）和3-4.5h（I、B），应根据适应症严格筛选患者，尽快给予静脉rtPA溶栓治疗。rtPA溶栓的使用方法：0.9mg/kg （最大量90mg）静脉滴注，维持1个小时，其中10% 在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者
5、（I、A）。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,溶栓病例,患者，男，80岁，农民就诊时间：2011-3-24主因“突发右侧肢体无力2小时”入院中午13:00到沙发上休息（目击者提供），13:30左右被发现右侧肢体无力，活动不能，口角歪斜，言语困难，尚能理解他人语言。无饮水呛咳、吞咽困难，无头痛呕吐，无抽搐。于14:10被送至我院急诊，行血生化、血凝、血常规、头颅CT、心电图等检查后，15:00（发病后2小时）收住入院,既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无关节疼痛病史个人史：无嗜烟史，嗜酒40余年，2两白酒/日家族史：阴性,体格检查,BP216/107mmHg，心率72次/分，律齐，心前区
6、及颈部血管区未闻及杂音神经系统查体：嗜睡，不完全运动性失语，双眼球向左侧凝视，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，肌张力降低，右侧膝腱反射减低（+），病理征（-），感觉、共济检查不配合NIHSS评分：19分,急诊检查,入院时心电图、血生化（肝肾功能、血糖、电解质）、血常规、血凝基本正常头颅CT：无出血及明显低密度灶,14:50,入院诊断：急性脑梗死分型：部分前循环梗塞（PACI）,急诊处理-静脉溶栓,与家属充分沟通、知情同意控制血压：乌拉地尔持续静脉泵入，血压维持在160-180/80-100mmHg溶栓治疗：17:00（发病4小时）开始溶栓，r-tPA（阿替普酶），总量：
7、36mg（0.6mg/kg）18:00溶栓完毕,转归,溶栓后1小时，言语障碍、面舌瘫、肢体无力完全恢复，NIHSS评分0分，有轻度的兴奋约溶栓后2小时，患者再次出现言语不清，神志淡漠，口角歪斜，右侧肢体肌力下降至2级,持续约半小时（附头颅CT），之后右侧肌力恢复至4级，但仍有轻微言语不流畅，口角歪斜。上述情况反复发作，24小时内共发作3次（后2次仅右上肢肌力下降，1-2级）。24小时复查头颅MRI，28小时后病情逐渐平稳，36小时出现谵妄。遗留轻度面瘫，右侧肢体肌力5-级，可持物，能独立行走，于4月4日出院,2011-3-25 18:05,1周内检查,颈部血管超声、心脏超声、动态心电图未见明显
8、异常。头颈部CTA附后。血脂：LDL 3.11mmol/L，TC4.95mmol/LHcy：12.3mmol/L,3.29,急性卒中的血压管理,1、脑卒中后血压多有升高或波动脑卒中后血压短时升高，持续不同时间后血压可有不同程度的下降。脑卒中后80%以上患者在24h内血压增高160/ 95 mmHg，而在4-10天后血压自行下降趋稳定。 血压回落与卒中类型的关系，据报导SAH2天血压降低到最低值，脑梗死和脑出血则4天。,2、卒中后血压变动的机制卒中后血压升高的病例中约半数有高血压病史，常伴有其它器官的高血压性损害，如眼底动脉硬化、左心室肥大、肾功能衰竭等。非高血压病患者卒中后出现的血压升高，部分
9、是由于颅内压增高引起的代偿性血压升高，及Cushing反应。,急性卒中的血压管理,急性卒中的血压管理,2、卒中后血压变动的机制部分是由于各种刺激导致的短暂性、反应性升高，如焦虑、紧张、“白大衣效应”、缺氧、持续疼痛、睡眠障碍、使用激素或非固醇类抗炎药等。卒中如果损害自主神经中枢，尤其是累及间脑，可导致自主神经功能紊乱，血压剧烈波动。,急性卒中的血压管理,3、卒中后的血压调控脑卒中急性期的血压水平对患者的病情转归及预后有肯定的影响，血压调控不当，容易加重病情甚至导致死亡。有人发现脑卒中的死亡率与入院时的血压水平呈“J型”关系，收缩压在160199mmHg期间死亡率最低，低于160mmHg和高于2
10、00mmHg死亡率都较高。,急性卒中的血压管理,3、卒中后的血压调控处理血压是脑卒中急性期一个敏感而关键的问题，应当根据血压变化的起因采取相应的治疗措施，以保证卒中发作后良好的脑灌注。缺血性脑血管病发生低血压者相对少见，若发现，应查明原因并给相应处理，在未查明病因前，应使患者保持头低位平卧、吸氧、补液，必要时输血和给予升压药，使血压达到一定水平；病因明确后，按病因治疗。,急性脑卒中的血压管理,3、卒中后的血压调控常见病因为患者进食少、输液不够、应用脱水降颅压药后尿量排出增多引起的血容量减少所致。其他原因有并发肺部感染引起的感染性休克，并发心肌梗死引起的心源性休克，及并发急性应激性溃疡、消化道出
11、血引起的休克。针对上述不同病因给予相应处理,急性脑卒中的血压管理,4、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列因素有关：（1）病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高，消除这种血压增高可通过镇静、止痛等方法。,急性脑卒中的血压管理,4、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列因素有关：（2）脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射；因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血管加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。对于这种原因引起的血压增高，只能通过消除脑水肿，降低颅内压来达到降低血压的目的。,急性脑卒中的血压管理,4、缺血性脑血管病患者的血
12、压增高多与下列因素有关：（3）原来有高血压病，对于这类病人出现的高血压，其治疗要注意以下问题：,急性脑卒中的血压管理,5、要注意以下问题：正常情况下，当血压在一定范围内平均动脉压821kPa(60160mmHg)波动时，脑血流有自动调节的能力，称为Bayliss效应。当血压升高时、脑小动脉收缩以维持脑血流量恒定，若血压升高平均动脉压为21.3kPa(160mmHg)达到血管收缩最大限度时，这个血压临界值称为自动调节的上限，血压超过此值、脑血流量增加。,急性脑卒中的血压管理,5、要注意以下问题：当血压下降平均动脉压8kPa(60mmHg)，血管扩张已达到最大限度时，这个血压临界值称为自动调节的下
13、限，血压低于此值，脑血流量减少。慢性高血压患者，由于血管壁硬化，血管舒缩功能差，自动调节的上下限均高于正常，故较能耐受高血压，而不能耐受低血压，当血压比平均降低30%时，就可影响自动调节能力，使脑血流量减少。,急性脑卒中的血压管理,5、要注意以下问题：若血压急剧升高超过一定限度，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。对原来有慢性高血压的患者调控血压尤为重要，一般主张使血压维持在病前原有的稍高水平、或患者年龄应有的稍高水平，保持在2021.33/ 1213.33kPa (150160/90 100 mmHg)的水平，如血压显著升高，可适当给予作用温和的降压药物，使升高的血压缓慢下降。,急性脑卒
14、中的血压管理,5、要注意以下问题：病初24h若血压升高，可使平均血压降10%20%为宜，急剧降血压可导致脑血流、灌注量锐减，加重脑梗死。为了维持血压的稳定，目前抗高血压治疗多采用长效药物。,急性脑卒中的血压管理,5、要注意以下问题：有关脑卒中急性期的血压调控，目前尚无统一的标准，大多主张应遵循慎重、适度的原则。卒中急性期的血压增高，对于大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情，分清血压是持续性增高还是暂时性改变。,急性脑卒中的血压管理,5、要注意以下问题：由各种刺激引发的短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者的紧张情绪。对颅内高压引起的Cushing反应，须积极脱水降低颅内压。原有高血压病的患者，如血压在24/12.7kpa（180/90mmHg）以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药物治疗。,急性脑卒中的血压管理,5、要注意以下问题：表1表示目前对溶栓治疗和非溶栓治疗入选对象的推荐处理。,表1 血压的处理（摘自ACLS指南）,表1 血压的处理（续）,小 结,脑卒中后血压短时升高，持续不同时间后血压可有不同下降。处理血压是脑卒中急性期的一个敏感而关键问题，应根据血压变化的起因采取相应的治疗措施及个体化的治疗原则，以保证良好的脑灌注。,谢谢,
