1、循证输血,自治区临床输血质量控制中心兰州军区乌鲁木齐总医院,拟交流和探讨的主要内容,临床输血存在的问题循证输血医学输血的临床决定血液成分输注原则,输血是现代医学的重要组成部分，如果应用得当，可以挽救患者的生命和改善健康状况。临床输血技术规范 “一法两规”等的颁布实施，血液安全和临床用血水平有了较大提升。总体上和发达国家之间还存在较大差距，不合理用血情况时有发生。,强调了如何输血，但很少强调如何少输或不输，总认为输血利大于弊，可以提供循环和营养支持。很少有人关心输血传播疾病、免疫力降低、增加感染和肿瘤转移复发。强调了失血是全血，要求补全血，甚至把1单位红细胞+100ml血浆重建全血。强调医疗纠纷
2、，宁肯多输不愿少输，有时输血科起到了推波助澜的作用。强调血浆的扩容和补充白蛋白的营养支持。甚至把血浆作为增加免疫力的药物。,1、认识的误区,临床输血管理委员会多数管理不到位，未将临床输血管理工作列入议事日程，有组织无活动。输血不良反应普遍没有系统的上报制度，处理程序不规范，以及缺乏床旁Hb的监测仪器，手术或急诊创伤用血缺乏指导性指标等问题。评估不规范。普遍缺乏输血前、中、后的评估机制。,2、监督机制不完善,科学用血、合理用血，关键在领导。领导的输血观念转变了，对节约用血重视了，就会很快统一全院的思想，推动输血指征的执行，就舍得花钱购买必要的设备，并开展限制性输血方面的研究，以帮助患者节约治疗费
3、用。个别医疗机构设置输血科，但其人员主要为检验技师或护士，甚至有的是各岗位分流下来的需要照顾的人员。,3、院领导不重视,典型 病例(1),河南周口市某医院一肺结核患者，70岁。经过系统治疗后，拟准备出院。为了给患者增加营养，于07年 6月15日，主治医生申请全血 400毫升，并通知患者家属到血站购买血液，血液购买回来后暂存检验科冰箱，发到临床科室后血液为冰块，医生要求家属在怀里把血液暖化后输入患者体内，患者出现深昏迷、肾功能衰竭。院方要求患者家属转院，否则，后果自负。问题？,典型 病例（2）,2008年初南疆某医院收治一男性老年(72)患者，血色素14克，患者家属要求补充营养。医生申请输血40
4、0毫升，申请治疗目的为营养支持，血型鉴定为B型。阴差阳错，给患者输注AB型全血400毫升。患者随即出现血红蛋白尿、肾衰等，经救治无效死亡目前，患者家属起诉该医院。 问题？,典型 病例（3）,2006 年9月，乌市某三甲医院收治一男性老年患者。医生申请输注血浆400 毫升营养支持治疗，电话通知输血科并告知患者为B型，输血科随即融化 B型血浆400毫升，主治医师携带输血申请单到输血科取走血液，治疗护士随即输注，患者家属发现血型错误，终止输血。经核对病历上血型鉴定单，患者为 O型。 问题？复合血型！,典型 病例（4）,2006年10月发生在某省的某医院，患者刨腹产术后大出血，由于医院没有术前备血导致
5、产妇死亡。死者家属已委托律师向该院提出50万元的索赔要求。2007年12月某医院行开颅手术没有备血导致术中输血不及时而死。问题？,典型 病例（5）,05年6月8日，云南省昆明市东川区人民医院妇产科的手术医生卢新华在为病人实施手术后，眼见病人大出血不止，本着救死扶伤的精神，那名医生献血救病人，没想到此举竟招致医院受罚。云南省卫生厅法监处经过调查认定：东川区人民医院私自采血的行为系违法行为，决定给予医院 6万元的经济处罚 问题？ 1、法律之适用：冲突与解释 2、法律之局限：医学伦理与法律规则,典型 病例（6）,新疆石河子“熊猫血”产妇等血死亡 医院判赔44万。2010年10月14日21时23分，孕
6、妇*在石河子某医院剖腹产生下女儿文文后，因术中大出血，等血13个小时后多器官衰竭，于10月16日6点40分死亡。问题？ 1、稀有血型输血 2、规范理解,拟交流和探讨的主要内容,临床输血存在的问题循证输血医学输血的临床决定血液成分输注原则,循证医学又称有据医学、求证医学、实证医学。 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗方案。,循证医学的概念,循证医学的基本方法在临床输血工作中的运用即为循证输血。循证医学应用于输血医学，构建循证输血医学。,循证输血的提出,人类疾病谱和医学模式的转变；网络技术支持平
7、台；临床科研方法的不断完善。,循证输血医学产生的主要背景,输血相关部分期刊网址,循证输血医学是按照循证医学“以当前最好的证据为基础”的原则，用临床流行病学的方法学规范输血医学的研究设计和文献评价，用当前最佳的无偿献血者招募方式、血液检测技术和质量控制体系对输血医学的全过程进行严格的质量控制和评价。,循征输血医学实践,依法采血安全用血科学用血节约用血,循证输血的主要任务,循证输血面临的首要问题便是输血指征，如是限制性输血(以Hb70 g/L为输血指征)好，还是开放性输血(以Hb100 g/L为指征)好? 国外研究者已在危重患者中进行了多项多中心、大样本、双盲和临床输血的对照试验，结果均认为限制性
8、输血比开放性输血好。,循证输血医学对输血医学发展的意义,输注红细胞限制组与开放组30d死亡率的比较,Hebert PC, et al. A ulti-center,randomized, controlled clinical trial of transfusion requirementsin critical care. N Eng J Med, 1999, 340(6),指导临床输血工作中的医疗决策，采用阈值决策法可使临床医师更好地掌握输血指征，如：Hb100g/L则不必输血，Hb在(70100)g/L时应根据患者代偿能力和脏器病变情况而定，如氧的运输受到干扰、严重心肺疾患时，可根据病
9、情将指标提高至(90120)g/L。如果Hb70g/L，但短期内能恢复者也可以不输血。,循证输血医学对输血医学发展的意义,输血害大于利,输血利大于害,40 50 60 70 80 90 100 110 120 130,HB（g/L）,为什么要输血？,为什么不输血？,短期能恢复,氧运输受其他因素干扰,在此范围内依病人情况决定输血阈值,Hebert PC, et al. Is a low transfusionthreshold safe incritically ill patients with cardiovascular disea-ses? Crit Care Med, 2001, 29
10、(2),异体输血风险的政策干预,Vamvakas. Can policy decisions in transfusion medicine be evidencebased? Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, 2003,5(2): 326,拟交流和探讨的主要内容,临床输血存在的问题循证输血医学输血的临床决定血液成分输注原则,输血前的需要回答的10个问题,输血过程和步骤,医务工作者要正确理解,输血对机体的免疫功能具有抑制作用，这种抑制可能产生一系列重要临床后果，使移植物存活期延长等是其有利的，而输血促进术后感染、肿瘤复发、器官功
11、能衰竭等并发症的发生，提醒临床工作者必须审慎利用输血，因此有必要重新评价和修订输血标准。,临床输血的免疫抑制,输血对免疫功能的抑制作用,输血导致的免疫功能抑制，主要包括:1）抑制巨噬细胞对异物的清除能力；2）输血后淋巴细胞减少，显著抑制淋巴细胞功能；3）外周血T淋巴细胞的辅助/抑制细胞比率下降；4）NK细胞活性降低及混合淋巴细胞反应性下降;5）脾细胞和T辅助细胞合成IL-2的能力降低，使高度依赖于IL-2的NK细胞活性降低。,Weiss HJ，et al. Blood ，1997；89(5): 1599-1611.,输血与术后感染,各项临床研究均发现异体输血可增加术后感染率和病死率。通过对接受
12、输血的外科手术、胃肠疾患、创伤等多组病人研究，发现输血是引起非恶性疾病术后感染的一个独立的危险因素。,输血与术后感染,在髋关节或脊柱手术患者中研究表明，围术期输异体血患者，其术后感染率是输自体血或不输血患者的710倍，术后感染率与输血显著相关，并呈量效关系。 Blumberg N. Semin Hematol 1997; 34(3 Suppl 2): 23-40,一项研究发现，肿瘤外科围术期输注异体血，术后细菌感染明显增加，而且与输注血制品的种类及输血量有关。 Blajch MA.Transfusion，1997; 37(2): 121-125,输血与术后感染,研究发现输血量与术后感染发生率有
13、剂量相关性。感染率随着输血量的增加而增加。 Pinto V，et al. Transfusion，1991;；31(2): 114-118,研究表明输血时间与术后感染有相关性，术中输血比术前术后输血具有更大的危险性。 Ford CD，et al. Surgery，1993; 113(6): 603-607,一项对胃肠癌根治术后感染率研究，发现输血组为28%，未输血组为4.6%。 Quintiliani，et al. Haematologica，1997; 82(3): 318-323,输血与肿瘤复发,研究证实输血可使肿瘤复发率增高。输血可致受血者免疫抑制，可阻碍机体对肿瘤的免疫应答，从而促进肿
14、瘤的生长与复发。对不同类肿瘤的病人进行了研究，包括结肠癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、头颈部癌、肾癌、宫颈癌、前列腺癌、四肢软组织癌的病人，研究结果表明，输血的病人较不输血的病人预后差，肿瘤复发率高，肿瘤复发率与输血量呈正相关。,输血与肿瘤复发,一项对直肠癌、肺癌、肾癌、乳腺癌及各种软组织肉瘤等输血后的研究认为，除乳腺癌外，其他癌症病人中异体输血均与早期或经常的癌症复发密切相关。 Blumberg，et al. Am J Med，1996; 101(2): 299-308,一项研究认为，肝细胞抗肿瘤活力高于脾细胞，并且肝组织富含淋巴细胞及NK细胞，但是输血后上述肝细胞抗肿瘤活力下降，说明输血对局部肝免
15、疫比外周淋巴细胞的影响更大，易导致输血后肝转移。 Okuno，et al. Am J Surg，1994; 168(4): 340-344,输血与肿瘤复发,输入全血、血浆甚至血浆成分与肿瘤术后复发及病人存活均有明显关联。只接受小量红细胞的病人其复发率和存活率与未接受输血患者完全相同。接受1单位全血的肿瘤病人的预后要差于接受3单位红细胞的同类病人。这与全血内存在诱导机体免疫功能抑制的物质有关。 Blumberg，et al. Transfusion，1990; 30(4): 291-294,输血对机体的免疫功能具有抑制作用，这种抑制可能产生一系列重要临床后果，使移植物存活期延长等是其有利的、可利
16、用的一面，而输血促进术后感染、肿瘤复发、器官功能衰竭等并发症的发生，提醒临床工作者必须审慎利用输血，因此有必要重新评价和修订输血标准。,输血的免疫抑制,急性输血反应识别和处理指南,发生急性输血反应，应立即停止输血，保留通道；对于意识不清或处于麻醉状态下的患者，输血反应的唯一表现是低血压和不受控制的出血；正在发生严重的溶血性输血反应的意识清楚的患者，输血量只有510ml时即出现症状，因此，必须在输血开始阶段密切观察。,急性输血反应识别和处理指南,轻度反应处理指南,中度反应处理指南,中度反应处理指南,处理急性输血可能需要的药物和剂量,急性输血反应调查程序,迟发型输血反应,拟交流和探讨的主要内容,临
17、床输血存在的问题循证输血医学输血的临床决定血液成分输注原则,成分输血的优点,制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好；使用相对安全，不良反应少；减少输血相关传染病的发生；便于保存，使用方便；综合利用，节约血液资源。,为何要成分输血？,成分输血是输血技术发展的必然趋势；成分输血是输血现代化的重要标志之一；全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等。成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少。,全血并不全,血液离开血循环要与抗凝保存液混合，发生了“保存损害”；保存液是针对红细胞设计的，4只能保存红细胞，对其他成分无保存作用；血小板离体后
18、需要在222振荡条件下保存；白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后8小时功能丧失，很难保存；凝血因子和不稳定，需要在20以下保存。,我国血站能够提供的成分血,添加剂红细胞(悬浮红细胞)；洗涤红细胞（三洗红细胞）；少白细胞的红细胞(去白膜法或过滤法制备)；冰冻红细胞（冰冻去甘油化红细胞）；血小板(单采或手工分离)；浓缩白(粒)细胞；冰冻血浆（新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆）；冷沉淀；辐照成分血(拥有辐照仪的血站才能制备)；冰冻血小板。,悬浮红细胞的特点及适应证,用联袋在密闭条下制备，不会在制备时发生污染；添加剂中有红细胞的营养成分及红细胞膜的稳定剂；有了添加剂，廷长了红细胞的寿命；红细胞被添加剂稀释了，
19、输注更流畅；该红细胞几乎适用于临床各科急、慢性贫血病人的输血；理论上输2个单位该制品可提升Hb10gL。,少白细胞的红细胞特点及适应证,用去白膜法制备只能去除70左右的白细胞；用过滤器制备法能去除99.99以上的白细胞；该制品主要用于:因反复输血或妊娠已产生抗体引起非溶血性发热反应的病人；器官移植，特别是造血干细胞移植病人；需要反复输血的病人应从第一次输血起就选用本制品。一般认为输2个单位该制品约可提升Hb10L。,洗涤红细胞的特点及适应证,将悬浮红细胞用生理盐水洗涤36次制成；去除98以上的血浆蛋白和80以上的白细胞；该制品主要用于:输入全血或含有血浆成分的制品后发生过敏反应的病人:如荨麻疹
20、、血管神经性水肿、过敏性休克等；肝、肾功能障碍及高钾血症需要输血病人；自身免疫性溶血性贫血及PNH病人。理论上输3个单位该制品可提升Hb10gL。,冰冻红细胞的特点及适应证,用甘油做冷冻保护剂于低温保存；使用前解冻并用生理盐水洗涤以脱甘油；该制品主要用于:稀有血型病人输血；自身血长期保存；一般认为输3个单位该制品可提升Hb10gL。,辐照红细胞的特点及适应证,用辐照仪以2530Gy剂量的射线辐照血液，灭活具有免疫活性的淋巴细胞，对红细胞基本上无损害。该制品主要用于:有免疫缺陷或有免疫抑制病人输血，从而防止输血相关性移植物抗宿主病的发生，发病率不高，但死亡率很高，无法治疗，却可预防；输2个单位该
21、品可提升Hb10gL。,血小板的特点,机采的血小板纯度高，混入的白细胞和红细胞极少。手工法制备的血小板可用过滤器滤除白细胞。,手工法制备的血小板我国规定每单位(200ml全血制备)含血小板2.01010个；机器单采的血小板我国规定每单位(l个治疗量)含血小板 2.51011；欧洲各国一直保留手工采的血小板。香港至今90%以上的血小板来自手工采集，很少应用机采血小板；由于血小板保存时间仅为 5 天，我国今后多数情况下可能只提供手工采的血小板，机采血小板需要事先预约并难以保证及时供应。,血小板的特点,58,血小板输注的适应证-治疗性,治疗性输注（国外统计仅占血小板用量的30），主要用于:血小板生成
22、减少：见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症、阿斯匹林类药物所致；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人；一般认为每体表面积输入1.01011个血小板可提升血小板数510109L。,59,血小板输注的适应证-预防性,预防性输注（国外统计占血小板用量的70），主要用于：血小板20109L伴有发热或感染；血小板5109L需紧急输注；侵入性检查：如腰穿、肝、肾穿刺等，血小板要升至50109L；特殊部位的手术，如脑、内眼、某些泌尿外科的手术，血小板最好升至100109L。,血浆的特点及应用,新鲜冰冻血浆是一种宝贵的血液资源，其临床使用始于1941年，最初用于补充患者血容量，目前常
23、用于大量出血或凝血异常而需要实施侵入性操作的患者。FFP 临床适应症非常有限，又具有输血并发症及输血传播疾病的风险，因此对其临床适用症要从严掌握。目前国内外都存在不同程度的FFP滥用状况，尤其在国内滥用FFP情况严重。这与科学合理用血是背道而驰的。有必要对FFP的临床适用症及不合理应用现状做一阐述，以提高临床输血水平。,1、关于FFP的说明,2、FFP定义,单采获得的血浆或全血采集后6h内在4离心制备的血浆迅速在-20以下冰冻保存。冰冻状态一直持续到应用之前，使用时37融化成液体血浆。FFP含有全部的凝血因子及血浆蛋白，其含量与采集后6h的全血相似。100mlFFP制品：含蛋白68g；纤维蛋白
24、原0.20.4g；凝血因子100IU。,3、FFP临床适应症,稀释性凝血物质减少输注FFP肝病患者输注FFPDIC患者输注FFP血栓性血小板减少性紫癜患者输注FFP先天性单个凝血因子缺乏性疾病,4、FFP的不合理应用,FFP和全血一样具有传播艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险，不适当的和无效的输注并不可取，因为此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中，却不能提供任何临床疗效。目前常见的 FFP不合理应用有如下几种情况。,4、FFP的不合理应用,【用于扩容】不能将血浆作为液体补充以纠正低血容量，但目前仍有许多医生习惯用血浆扩容，现代输血学并不支持这一做法。血浆传播疾病的危
25、险，在治疗低血容量时，没有资料证明血浆的治疗效果比替代液好；血浆较贵，又能引起过敏反应和循环超负荷。20世纪80年代至今，已有大量实验和临床研究证实替代液作为扩张剂比血浆更为安全、经济。,4、FFP的不合理应用,【与红细胞重组后应用】对于严重创伤、病情不稳定、出血未被控制的休克患者，曾主张红细胞悬液与血小板及血浆联合输注，以预防大量输注红细胞时凝血因子过度消耗引起的病理性出血。但目前认为这种观点是错误的，因为大量输注红细胞时的病理性出血多由凝血因子消耗所致，单纯由凝血因子稀释引起的出血较为少见。因此，如果没有消耗性凝血病，则没有必要联合输注成分血，即便发生了消耗性凝血病，搭配时所用的 FFP提
26、供的凝血因子量也达不到治疗的水平。,4、FFP的不合理应用,【促进伤口愈合】部分临床医师错误地认为，FFP 中含有白蛋白，可以纠正患者的低蛋白血症，有利于术后患者的康复及伤口的愈合。但应该清楚地认识到，患者的营养状态并不会由于血浆而被纠正，参与创伤修复的主要因素是细胞（PMN、巨噬细胞、淋巴细胞等)、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成等，血浆对此并无直接作用。为促进创伤修复，最佳的营养支持方式应该是实施规范的肠内营养或肠外营养另外，血浆输注的风险不容忽视，可能会起到适得其反的效果。,4、FFP的不合理应用,【治疗免疫缺陷】输注 FFP用于提高患者免疫力是较为常见的不合理应用。尽管血浆中有一
27、定量的免疫球蛋白，但并不可能通过输注 FFP达到提高患者非特异性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的风险，对于需要输注外源性免疫球蛋白的患者，应选用免疫球蛋白制剂。,4、FFP的不合理应用,【补充营养】因血浆中含有白蛋白，故临床存在以 FFP补充白蛋白以提高患者营养的做法。但白蛋白不能用于补充主要氨基酸，因为其所含的主要的氨基酸如色氨酸含量较少，所以营养学上作为合成机体蛋白质所需的氮源补给价值不大。而给患者输注血浆可反馈性抑制体内蛋白的合成，加速其分解，使循环负荷过重。,冷沉淀是新鲜冰冻血浆在15条件下不溶解的白色沉淀物，其主要成分及含量如下：因子促凝血活性（F：C） 80I
28、U瑞斯托霉素辅因子（VWF）60IU纤维蛋白原（FI）1200-3000mg纤维蛋白稳定因子（F）80IU纤维结合蛋白（FN）60mg。,冷沉淀,冷沉淀制品具有：制备过程简单不足之处：各袋凝血因子含量有差异,（一）适应证(1)先天性凝血因子缺乏： 血友病A、血管性假血友病。(2)获得性凝血因子缺乏： DIC、严重肝病和尿毒症等。(3)纤维蛋白原缺乏： 严重创伤等。,（二）用法和剂量 37水浴内快速融化， 多头输血器静脉输注。,使用剂量1血友病及其它凝血因子缺乏： 手术病人或有严重出血灶者应将F水平提高到50%， 将F水平维持在30%。 F的半衰期为12小时， 初量15 IU/kg，每12小时一次，剂量为首剂的1/2。,2. 纤维结合蛋白水平低下： (1)大剂量法：初量15 mg/kg。(2)维持法：7mg/kg。 半衰期为72小时。,（三）副作用和注意事项1副作用 冷沉淀的副作用较少。 反复输注可产生抗因子抗体。2注意事项输注冷沉淀要求ABO血型相同。融化时的温度不能超过37。尽快输用，不能再复冻。,同一片天地 同一项事业人人有岗位 各自负其责彼此互尊重 幸福又快乐,道路曲折 磨练意志,有勇气就能冲过去,预祝各位同行幸福快乐,
