1、优化PCI抗栓治疗策略,Optimizing PCI Antiplatelet Treatment Strategy :From Current to RELOAD,PCI围手术期常规双联抗血小板治疗策略已积累丰厚的循证证据，并得到众多指南推荐,2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南2010 中国STEMI更新指南2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2007 ESC NSTE-ACS指南,众权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是PCI围手术期标准治疗方案之一,不断积累的临床证据证实: PCI围手
2、术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益,1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,18,358:527-533.2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24203.Sabatine MS，et al. JAMA2005; 294:1224-1232.,PCI存在急性期和长期缺血风险，提示临床需更强、更快的血小板抑制,J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B,优化PCI抗栓，实现更强、更快血小板抑制策略探讨,急性期治疗策略探讨氯吡格雷理想剂量探索不同人群抗
3、栓策略探索,优化PCI抗栓策略探讨,维持阶段治疗策略探讨 高剂量疗效评估 高剂量安全性权衡,PCI术前高负荷剂量的氯吡格雷是否较标准剂量实现进一步临床获益？,高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8,相对于标准剂量，600mg的氯吡格雷可显著降低主要终点事件,RRR 14P=0.039,加倍剂量氯吡格雷显著降低30天一
4、级疗效终点事件率， RRR达14,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,一级疗效终点:是指30天时首次发生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的联合终点事件,加倍负荷剂量的氯吡格雷显著降低的支架血栓形成，实现早期获益,冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，RRR达46临床获益自给药后第2天即开始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），直至治疗30天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0
5、.016),RRR 46P=0.0001,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,临床获益第二天即显现,DES,BMS,无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，RRR分别达55% (p=0.035)，和39（p=0.016）。,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,无论是DES还是
6、BMS，加倍负荷剂量的氯吡格雷治疗均明显获益,A,B,加倍负荷剂量氯吡格雷治疗不增加出血风险,加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险略有升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,最新荟萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件,Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105.,与接受300mg氯吡格
7、雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P6h可给予300mg氯吡格雷预处理（或术前2h 给予600mg氯吡格雷预处理）,PCI术后维持阶段氯吡格雷150mg治疗是否能实现进一步临床获益？,高维持量氯吡格雷治疗,ISAR-CHOICE-2研究,氯吡格雷 600mg,PCI,Day0,氯吡格雷 75mg/d,氯吡格雷 150mg/d,N=29,Day30,N=31,成功,随机化,2h,血小板功能测定：光学比浊法；VerifyNow,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ISAR-CH
8、OICE-2研究结果提示：150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强。,ADP诱导的血小板聚集率,P2Y12活性单位 (VerifyNow),ISAR-CHOICE-2研究结论,Eur Heart J 2007 28(15):1814-9,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗：长期不良事件风险显著降低,P=0.0138,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,Kap lan Meier分析显示：平均随访18个月，两组累计无事件生存率有显著性差异（Log rank P=0.0138）。,随访结束时，与75mg氯吡格雷组相比较，150mg氯比格雷组主要终
9、点事件率相对风险降低35.6%（P= 0.017）。,主要终点事件率,RRR：35.6%，P=0.017,本研究旨在评估氯吡格雷600mg负荷量后给予150mg维持量治疗对植入DES的急性冠脉综合征患者的长期疗效与安全性。前瞻性纳入608例成功行DES植入术的ACS患者。PCI术后随机纳入术后75mg氯吡格雷治疗组（n=307）与150mg氯吡格雷治疗组（n=301），治疗30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治疗至术后1年。 主要终点包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血运重建（TVR）。,ACS患者PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗，出血风险无显著增高,发生率,P=
10、0.574,P=0.368,韩雅玲，等.第三军医大学学报，2008,30（5）：435-438,平均随访18个月，150mg维持量氯吡格雷治疗与75mg维持量氯吡格雷治疗总的出血事件发生率无显著差异。,最新荟萃分析提示：150mg维持量氯吡格雷显著降低MACE/MACCE发生,P. P. HAO，et al。the Journal of Thrombosis and Haemostasis. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x,本荟萃分析旨在评估行PCI患者中150mg 与75mg氯吡格雷维持治疗对临床终点事件以及实验室检测指标的影响。共纳入12项研究，
11、涉及23 814例患者。 分析不同维持量氯吡格雷对临床终点事件的影响时，涉及其中到8项临床研究。,与75mg/d的氯吡格雷相比较，150mg/d的氯吡格雷治疗MACE/MACCE相对风险降低33%（95% CI：0.48-0.94，P=0.02），具有显著性差异。,最新荟萃分析提示：150mg氯吡格雷维持治疗，大出血风险无显著增高,P. P. HAO，et al。the Journal of Thrombosis and Haemostasis. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04216.x,本荟萃分析旨在评估行PCI患者中150mg 与75mg氯吡格雷维持治疗对
12、临床终点事件以及实验室检测指标的影响。共纳入12项研究，涉及23 814例患者。 分析不同维持量氯吡格雷对临床终点事件的影响时，涉及其中到8项临床研究。,与75mg/d氯吡格雷相比较，150mg/d氯吡格雷维持治疗大出血风险无显著增高（OR 1.17；95% CI：0.92 -0.49 ;P=0.21）。,结 论,PCI围手术期双联抗血小板治疗可带来显著临床获益，然而PCI急性期与长期血栓风险提示，临床需进一步优化PCI围手术期抗栓治疗(更强、更快的血小板抑制)。优化ACS患者PCI围手术期抗栓策略，可实践进一步的临床获益，且出血风险无显著升高：术前600mg负荷量氯吡格雷治疗可实现快速血小板抑制，改善临床结局 PCI术后150mg维持量氯吡格雷治疗可实现进一步临床获益。,
