1、,围术期晶体补充液,体液的组成与分布,组成水： 600ml/Kg电解质：Na+ K+ Cl- Ca+ Mg+ 非电解质：葡萄糖、尿素分布细胞内液(ICV)： 400ml/Kg细胞外液(ECV)： 200ml/Kg组织间液：150ml/Kg血浆： 约占50ml/Kg血容量：A：15；V：85,水可以自由进出各间隙电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外液自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,以正常70Kg成人为例,人体体液分布,术中补液的目的,补充术前缺失容量禁食、灌肠、失血保证心输出量及有效灌注压椎管内阻滞、大出血维持氧运输维持水、电解质、酸碱平衡维持血糖正常范围,术中补液的种
2、类,晶体液补充水分，增加细胞外液总量补充电解质维持酸碱平衡胶体液扩充血容量维持心输出量,常用的晶体液,5葡萄糖溶液水中毒、高血糖。小儿及糖尿病人适用0.9氯化钠溶液高氯性代谢性酸中毒林格氏液复方乳酸林格氏液复方醋酸林格氏液,平衡液发展的历史,理想的平衡液,等张平衡晶体液发展的历史,国外（欧美）： 第一代：0.9%NaCl生理盐水 第二代：林格氏液和乳酸林格式液 第三代：醋酸林格氏液,林格氏液(Ringers Solution)的历史,Sydney Ringer (1880-1883): 林格氏液Alexis Hartmann, 1930s: 乳酸林格氏液Baxter, 1979: 醋酸林格氏液
3、(Latta,1831;Cantani, 1892),复方电解质溶液的发展史,1880年，Sydney Ringer提出复方电解质溶液概念1930s，Alexis Hartmann发明乳林格1960s，乳林格迅速普及1979年，推出醋酸林格氏液复方电解质注射液,如何认识-乳酸,正常健康人乳酸产生和清除处于平衡 乳酸的增加是提示组织缺血的指标,乳酸是葡萄糖无氧代谢（糖酵解）的 终产物。产于红细胞、脑组织、肌肉, 在肝清除正常健康人群每日产生乳酸（lactic acid) 1,400 mmol/d Bakker J, et al. Chest 1991; 99:956-962 Marko P, e
4、t al. Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,如何认识-乳酸,肝脏清除30 mmol/hr（720 mmol/24h ）乳酸相当于正常每日产生乳酸3050%，其余由心脏、骨骼肌肉、肾脏清除Chiolero R, et al. Ann Surg 1991; 229:505-513,肾功能不全病人若肝功能正常可以耐受乳酸浓度增加达 60 mmol/L,Journal of Clinical Anesthesia 2004;16:389-395,正常健康人群可以耐受输入性乳酸 浓度达50 mmol/L清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟,如何
5、认识-乳酸增加,Nephrol Dial Transplant 1989; 4:800-804,Marko P, et al.,乳酸清除的主要器官,肝脏 5060肾脏 2030其他（肌纤维）1020,乳酸代谢：,著名的corry乳酸循环理论：产生：细胞内葡萄糖-丙酮酸-乳酸（无氧条件下）-进入血液消灭：血乳酸-肝脏细胞-糖异生-葡萄糖-进入血液乳酸代谢的50%以上发生在肝脏。,2 丙酮酸 +2 辅酶 +2 H + + 2 ATP,2 乳酸 Lactate,糖酵解,葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NAD,LDH,还原,乳酸产生过程,丙酮酸 Pyruate + 辅酶 NADH,乳酸 Lact
6、ate + 辅酶 NAD,肝脏or肝外,LDH,乙酰辅酶A （Acetyl CoA）,三羧酸循环,Citric Acid CycleTCA,CO2 +H2O,线粒体,氧化脱羧,葡萄糖,O2,糖有 氧分解,葡萄糖,Pyruate+ NADH + H +,糖无 氧分解,糖酵解,输入,Kerb,丙酮酸Pyruate + 辅酶 NADH + H +,Lactate + NAD,缺血,葡萄糖 + 2 ADP 2 Pi 2 NAD,Pyruate+NADH,乙酰辅酶A （Acetyl CoA）,Citric Acid Cycle,CO2 +H2O,线粒体,缺氧,输液中的乳酸成分在肝脏内代谢后转变为葡萄糖，
7、导致病人血糖升高,生物化学第五版 110页,高乳酸血症,正常乳酸水平 1mmol/L高乳酸血症 4mmol/L乳酸酸中毒:高乳酸血症伴有pH的下降,乳酸升高 要考虑,乳酸性酸中毒组织低灌注组织缺血,麻醉 2000; 49（5）:530-532,作为碱基源的醋酸则对肝脏影响很少 大量给予醋酸溶液要注意血管扩张作用和心肌抑制醋酸还可与胆碱（choline)结合成乙酰胆碱（acetylcholine)是神经传导的物质，也是许多麻醉药物的拮抗剂,醋酸代谢,麻醉 2000; 49（5）:530-532,醋酸代谢速度为乳酸2倍以上（可达300mmol/h)可发挥最大酸碱平衡缓冲能力 醋酸可在肝脏以外的肾脏
8、、肌肉等器官代谢 即使体外循环（CPB）也极少蓄积 体外循环（CPB）中给予乳酸可增加肝脏负荷,醋酸代谢：,醋酸代谢：,醋酸（乙酸）-在细胞内与辅酶A结合-乙酰辅酶A-三羧酸循环-H20+CO2辅酶A广泛存在于各种细胞内，所以醋酸在各种细胞内都可以代谢。因此正常人体醋酸代谢速率300mmol/h。正常成人乳酸代谢率50mmol/h。（肝功能损伤情况而下降）,醋酸林格氏液的突出优点,生理化pH值7.4渗透压 294 mmol/LNa+/Cl-比值接近血浆K+、Mg2+浓度接近细胞外液不含乳酸不加重肝脏负担，避免乳酸酸中毒不额外升高血糖,Mg2+的生理作用,辅助Ca2+的吸收体内众多酶促反应的催化
9、剂维持组织细胞的自律性心脏、骨骼肌和神经组织发挥功能的重要基础离子。,醋酸林格氏液,抗酸缓冲好：* 含碳酸氢盐前体物质- 醋酸根和葡萄糖酸根* 碳酸氢盐前体物质的浓度为正常血浆值的两倍,醋酸林格氏液,不含乳酸盐 ：* 可用于乳酸代谢削弱的病人* 醋酸在肌肉和外周组织里代谢，避免肝脏负担* 醋酸代谢时需要的氧更少，对氧耗提高的病人有利* 大量补充不致引起乳酸血症,醋酸林格氏液,pH 7.4 ：* pH与血浆相同的输液* 有益于防止酸中毒* 避免化学性静脉炎的发生* 长时间或频繁输液时不会引起穿刺 点的静脉炎* 可以与碱性药液合用，不致产生浑浊沉 淀,醋酸林格氏液,接近生理的Na+/Cl-比值 ：
10、* 钠离子和氯离子浓度在血浆的正常 浓度范围内* 大量补充不会发生高氯性代谢性酸 中毒,在围术期应用，可显著减少输液对机体生理功能的影响,与输液前比，# P0.05, # P0.01；与生理盐水组比, * P0.05, *P0.01；与乳酸林格氏液组比，P2mmol/LD-乳酸对肝细胞、肺上皮细胞及神经元有直接毒性作用中性粒细胞激活细胞黏附分子表达增加促进应激细胞程序性死亡,乳酸林格氏液,醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体液,醋酸林格氏液,优点:,pH 7.4,不含乳酸盐接近生理的Na+/Cl-比值抗酸缓冲性好电解质组成与细胞外液相似等渗溶液（308 mOsm/L）,缺点:,无Ca2+液不生
11、理醋酸代谢不完全醋酸具有扩血管效应,醋酸林格氏液,Cell Calcium, 2005; 38: 161-9.,J Clin Microbiol., 2007; 45 (9): 3141-2.,Ann Chir Gynaecol., 1985; 74 (5):223-7.,Masui, 1998; 47(1):36-41.,钾钠钙镁 (Ca2+) -新一代的醋酸林格氏液！,市售平衡液的优缺点,常用平衡液的组分比较,围术期目标导向液体治疗GDFT,定义：以血液动力学指标(如每博量)为目标，通过液体负荷，维持围术期每博量最大化的方案。特点：具有输液个体化的特点。目的：使机体组织器官获得最好的灌注和
12、 氧供。,GDFT的临床效果,Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，仅有9篇有关围术期GDFT的文献:7篇显示住院日减少；2篇显示急诊病床或ICU的时间减少；3篇证明胃肠功能恢复加快；4篇显示术后并发症减少。,有关围术期GDFT研究特点,强调围术期液体治疗的个体化。强调时机选择。 GDFT效果的评价指标主要有： ICU时间、住院日、 器官功能的恢复、 术后并发症的发生率。对于胶体还是晶体的选择仍有争议。,指导围术期GDFT的监测方法,理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：安全简便：需尽可能少的技术，可迅速安装 和解读精确无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术
13、期。,指导围术期GDFT可能的监测方法,肺动脉导管经食道多普勒脉搏波形和功率分析法Modelflow 监测法SvO2和ScvO2监测组织氧合,小结,围术期GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。存在的争议或问题： 对晶体或胶体的选择。 指导围术期GDFT的监测方法的选择。 GDFT在短小手术的推广与应用。 对GDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标,适用范围,推荐用量：500-1000ml/天给药速度：适量即可,使用禁忌,【禁用】高钾血症患者高钙血症患者高镁血症患者甲状腺机能低下患者【慎用】糖尿病患者（每袋需给1个单位胰岛素）、肾、心功能不全患者、高渗性脱水患者以及阻塞性尿路疾病和尿量减少患者慎用,醋酸林格氏液总结,醋酸林格氏液是最接近生理内环境的晶体输液，围 术期应用可减少输液对机体内环境的影响作为体外循环的预充液，醋酸林格氏液 可有效防止 高氯性酸中毒的发生围术期大量输注醋酸林格氏液 ，不增加肝肾负担醋酸林格氏液不含乳酸，糖尿病患者应用更安全更强的缓冲作用，有益于预防和治疗酸中毒,谢 谢！,
