1、ICU常见真菌感染部位的诊断和治疗,引起IFI常见的真菌,念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等念珠菌和曲霉菌是IFI最主要的两种致病菌,3,ICU中念珠菌感染人数在逐年上升,Emilio Bouza, Int J Antimicrobial Agents 2008,32 (Suppl. 2) :S87S91.,马德里单个研究中心19852005年ICU念珠菌血症分布,念珠菌血症是ICU成人及新生儿患者的严重问题，在ICU的发生率约33%55%,ICU感染流行病学全球调查 (EPIC ),研究设计： 全球多国多中心ICU患者感染的流行病学调查研究对象：全球75个国家1,265个I
2、CU的14,414名ICU患者研究结果： 总感染率为51%，阳性菌株中真菌占19%念珠菌感染17%，仍为ICU真菌感染的主要菌属,Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4,Leroy O, er al. Crit Care Med 2009;37(5):1612-8.,全国多中心、前瞻性、观察研究,研究设计,旨在了解法国ICU侵袭性念珠菌感染的流行病学与治疗现状、其与当前治疗指南的关系，以及死亡危险因素,研究目的,(Analyse du Management en Anesthsie et Ranimation des Candidoses invasives，侵袭性
3、念珠菌感染的麻醉及管理分析 ),AmarCand研究,覆盖法国180所ICUICU的30%-40%,ICU念珠菌属感染的菌株分布,271名念珠菌病患者中，共分离出305株菌株,其中，10%的患者存在多种念珠菌种的感染：有28名患者检出2种不同的念珠菌菌种；有3名患者检出3中不同的念珠菌菌种。,Leroy O, er al. Crit Care Med 2009;37(5):1612-8.,中国ICU真菌感染,李晓玉等，临床肺科杂志2005;10(3):318-319;严倩等，中国急救医学2004;24(12):917; 鲍康身等，临床肺科杂志2007;12(11):1184-1185; 汪复等
4、.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18.,8,ICU侵袭性念珠菌感染的位置,Guo-Hao Xie, et al. Critical Care 2008, 12:R5,10,侵袭性念珠菌病: ?10-20/1,000 admissions,念珠菌血症: 2/1,000 ICU admissions,11,侵袭性念珠菌病谱,易感宿主,念珠菌血症,侵及器官,脾,脑,眼,肺,肝,骨骼及关节,腹膜,念珠菌血症仅是侵袭性念珠菌病的“冰山一角”，可由血液播散至全身任何器官,L.Ostrosky-Zeichner et al . Infect Dis Clin N Am 16 (2002) 8
5、21835,ICU中的侵袭性念珠菌感染,伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病87人(32.1%),单纯性念珠菌血症 107人(39.5%),非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病77人(28.4%),Leroy O, er al. Crit Care Med 2009;37(5):1612-8.,根据首次念珠菌阳性标本的来源(来源于血液、腹膜液或其他部位)及临床数据，侵袭性念珠菌感染分三类：单纯性念珠菌血症：至少有1次血培养阳性但无任何特定的感染灶；伴念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：至少有1次血培养阳性，同时有一个来自特定感染灶无菌部位采集到的阳性标本；非念珠菌血症的侵袭性念珠菌病：有1次来自特定感染灶无菌部位采集
6、到的阳性标本，但无血培养阳性结果。,13,侵袭性念珠菌病诊断非常困难,临床表现无特异性。念珠菌血症患者血培养的阳性率仅20%, 且耗时长达数天。侵袭性念珠菌病患者的病情往往较重, 获取组织标本比较困难。缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊断方法,陈良安，解放军医学杂志，2010 ，35（7）：759-62,14,侵袭性念珠菌病的临床确诊标准,通过针吸或活检从正常无菌部位( 不包括黏膜) 获取标本，组织病理、细胞学或直接显微镜检在标本中发现酵母菌细胞和( 或) 假菌丝；通过无菌操作从正常无菌部位获取标本并培养出念珠菌属病原菌，同时这一部位存在感染的临床或放射学征象； 确诊播散性念珠菌病,
7、 至少需要具备以下两种情况中的一种：发生念珠菌血症后2 周内, 肝脏或脾脏出现靶样小脓肿；或者在发生念珠菌血症后2 周内, 通过眼科检查发现进行性视网膜渗出。,中华医学会重症医学分会. 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南( 2007) . 中华内科杂志, 2007, 46( 11) : 960-966,15,重症患者IFI的诊断,危险（宿主）因素临床特征生物学检查组织病理学,确诊IFI,深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。真菌血症 血液真菌培
8、养阳性，并排除污染。导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU,或定量培养菌落计数102 CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。,临床诊断IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。拟诊IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。,ICU患者IFI的高危因素,ICU患者病情危重且复杂
9、；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；器官移植广泛开展；肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 。,临床特征,主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部
10、分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。,次要特征, 呼吸系统： 近期有呼吸道感染症状、体征加重，呼吸道分泌物提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状、体征，可有或无全身感染表现；腹水标本生化或常规检查异常。 泌尿系统： 具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC5个/HP,女性10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。 中枢神经系统： 具有中枢神经系统局灶性症状或体征，脑脊液检
11、查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。 血源性： 当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。,微生物学检查,（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）；（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105 CFU/ml）；（6）气道分泌物（包括经
12、口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性,定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染,腹腔感染胃肠道为念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往难以区分定植和感染,泌尿系统前尿道为念珠菌定植部位，获取合格的深部组织标本要求较高,呼吸系统口咽部、鼻咽部为念珠菌定植
13、部位，痰培养出现念珠菌同样不能确诊,痰液检测支气管肺泡灌洗液检测,尿液检测,腹水检测,侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示,“痰液检出念珠菌”一定是念珠菌定植么？,不一定,痰标本镜检与培养结果阳性的可能,临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,多次送检的意义,怎么样才算是一份合格的痰标本？,咳痰标本的采集方法医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求清晨的痰含菌量最多，是
14、最佳采集时间在抗生素应用前采集痰标本标本采集后12h内必须立即进行实验室处理如果无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞,念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染,镜检假菌丝或菌丝有重要意义,酵母相,菌丝相,假
15、菌丝无隔、无分支,念珠菌多为假菌丝,多次送检阳性：可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据,2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学标准之一,“支气管肺泡灌洗液(BALF)检出念珠菌” 一定是念珠菌感染么？,很有可能,合格的BALF含非病原性菌很少,BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染,采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染,标本不合格(即污染),临床上，严格无菌操作可很大程度上
16、避免这种污染,感染,BALF能获取肺泡表面衬液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位,常见的两种情况,肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染,支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者,怎么样才算是一份合格的BALF标本？,支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar lavage,BAL)按照标准严格操作，回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析第一份回收的标本往往混支气管内成分，为
17、防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：达到规定的回收比例，回收率40%，活细胞95%以上不混有血液，红细胞数小于10%不应混有多量的上皮细胞(一般小于3%),BALF检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号,由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;原有肺部细菌感染经足量抗生
18、素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗,尿液检出念珠菌的临床思考,尿液检出念珠菌,标本污染,可能的几种情况,尿路的定植菌,泌尿系局部感染产生菌尿,1.污染,2.定植,3.尿路感染,4.念珠菌血症早期症候,是否真菌感染高危患者,有无泌尿系粘膜功能破坏？,其它部位培养是否阳性？,怎么样才算是一份合格的尿液标本？,清洁中段尿尽量取晨起第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿导尿管尿液集尿袋内的尿液
19、不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液尿培养标本送检多次收集或24小时尿不能用作培养室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h,“尿液检出念珠菌”对于哪些患者有意义？,有临床表现及高危因素的患者需警惕念珠菌菌尿症,无症状念珠菌尿：多为良性无危险因素的病人有危险因素的门诊病人有危险因素的住院病人,有症状念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎输尿管真菌球原发性肾念珠菌病血源播散性念珠菌病(累及肾),Fisher JF,
20、et al. Clin Infect Dis. 2011 May;52 Suppl 6:S457-66.,36,直接镜检尿中念珠菌数量及形态特点的提示,尿念珠菌定量：一种观点认为，当念珠菌菌尿菌落计数1 X 104 CFU/mL时(要求连续2次标本阳性)，在严重疾病患者中预示侵袭性念珠菌病(IC)，抗真菌治疗不能够影响念珠菌菌尿的清除医师常常并不依照尿培养念珠菌阳性结果来诊断泌尿系真菌感染 通过念珠菌形态鉴别定植与感染：有学者通过假菌丝生长或抗体包裹来判断感染与定植，该方法的不足是 光滑念珠菌不产生假菌丝、白念珠菌长假菌丝也会受pH值、营养因素的影响 而抗体包裹不具有特异性,决不能忽视直接镜检
21、的意义,37,需警惕尿路念珠菌播散至血的可能研究显示， 约10%的念珠菌血症是尿路来源逆行感染引起的因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成为继发性念珠菌败血症的发源地 需警惕念珠菌菌尿症可能是念珠菌血症播散至此一项流行病学研究显示，念珠菌菌尿症与院内念珠菌血症显著相关 OR 9.79在发现念珠菌菌尿症以后结合患者临床症状进行血液念珠菌检测是必要的,念珠菌菌尿症与念珠菌血症的相关性,Binelli CA,et al. Clin Microbiol Infect.2006 Jun;12(6):538-43.Hollenbach E. Mycoses. 2008 Sep;51 Sup
22、pl 2:12-24.,如何看待“重症患者腹水检出念珠菌”,腹水镜检与培养结果阳性的可能,采集标本可能会受到空气、医务人员的手等因素污染,标本不合格(即污染),标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染,镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索,评估临床症状、重视危险因素、及时抗真菌治疗,重症医学科复杂性腹腔感染，给予抗生素之前同时送血和腹水检测,腹水标本采集和送检的注意事项,采集要求严格无菌操作在应用抗生素之前采集诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行采集，立即注入试管内,一般需三管，且顺序不宜颠倒：一管做镜检一管做生化检查一管做培养 送检要求采集后
23、应立即送检，同时需注意抗凝,腹腔念珠菌感染的危险因素,Calandra T et al. Clin Infect Dis.2004 Oct 15;39 Suppl 4:S185-92.,共49例有效病例,确诊腹腔感染的纳入组，腹水中念珠菌定植但无感染征象的纳入组结果提示：患者腹腔检出念珠菌并且合并胃肠穿孔复发、急性胰腺炎等情况时，发展为感染的风险大大提高,42,重症患者混合感染较常见,第三型腹膜炎(Polymicrobial),继发型腹膜炎(Polymicrobial),原发型腹膜炎 (Monomicrobial),最常见致病菌：革兰阴性杆菌,常常为多种菌种混合感染,常交替培养出多种微生物,外
24、科真菌感染,真菌存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，真菌种类繁多，但引起人类疾病的仅十余种：根据真菌的致病性，可分为病原性真菌和条件致病菌外科真菌感染以念珠菌发生率最高，其它如隐球菌、霉菌等也可引起机会感染外科所见以深部真菌感染为主，深部真菌感染多继发于细菌感染之后，或是与细菌感染混合存在,应用抗茵药物防治外科感染的指导意见 【 草案】 外科学(七年制) 第一版,真菌细菌混合感染的死亡率更高,真菌细菌混合感染相互作用可能的机制1物理方面的作用：包括细菌附着于真菌的表面或与真菌聚集在一起(a)化学改变：不同的细菌菌体可能会产生一些影响念珠菌形态学的小分子物质(b)代谢产物互相影响(c)改
25、变微环境(d)对宿主免疫应答的影响(e)细菌和真菌可以直接或间接地在菌体生长、生理过程、菌株致病力等方面相互影响2一些研究表明：白念珠菌感染合并大肠杆菌感染的死亡率更高,Peleg AY et al. Nat Rev Microbiol.2010 May;8(5):340-9.2.Carneiro HA et al. World J Surg.2011Dec;35(12):2650-9.,决定微生物在宿主中定植的条件,一是真菌必须先识别宿主细胞相应的受体，与细胞发生作用而黏附于细胞上；二是黏附后的真菌进一步改变宿主环境而实现稳定黏附(即定植),真菌定植(fungalcolonization),
26、指在人体与外界相通的部位 如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位呈孢子状态生长的真菌而并未损伤局部组织或出现症状,上皮细胞(皮肤)念珠菌定植,呼吸道上皮细胞念珠菌定植,决定微生物能否在宿主中定植的条件,45,定植到入侵的转化:主要取决于定植菌数量/毒力,与其它菌群的拮抗,低负载菌量,真菌,对PAMPs的免疫应答,病原体相关分子模式(Pathogen-associated molecular patterns,PAMPs)是存在于低等微生物或其细胞壁上的一些保守成分,高负载菌量,巨噬细胞,树突状细胞,菌丝,防御素类,定植,入侵,Gow NA et al. Nat Rev Microbiol.201
27、1 Dec 12;10(2):112-22.,白念珠菌感染时，首先形成芽管，并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，之后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入细胞内生长,46,入侵到感染的转化:主要取决于宿主免疫状态,念珠菌入侵组织后如果局部的免疫状态低下或缺失，就可能会发生侵袭性感染若感染的菌株突破局部粘膜屏障，就有可能播散至血液此时，若全身免疫力低下或缺失就会累及其它脏器,Gow NA et al. Nat Rev Microbiol.2011 Dec 12;10(2):112-22.,临床诊断治疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IFI防治策略,一般预防,有宿主因素特
28、别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IFI的重要环节无发病时应注意保护环境一旦有IFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。,靶向预防,当艾滋病患者外周血CD4200/l后3个月。当外周血CD450/l时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。对异体或自体HSCT受者推荐口服SMZ-TMP 2片，1次/d，预防性用药。于移植前23周开始服药，至植入后6个月；若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。对实体器官移植受者，术后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200
29、 mg/d ，预防真菌感染，疗程视病情而定。,拟诊治疗,即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,临床诊断治疗,亦称先发治疗（Pre-emptive Therapy）在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。,确诊治疗,即靶向治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,治疗原则,确诊侵袭性肺曲霉感染患者：首
30、选伏立康唑经验性治疗：伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B脂质体、卡泊芬净及米卡芬净均有效重症患者可以考虑联合治疗：通常推荐伏立康唑联合卡泊芬净，疗程至少6-12周侵袭性念珠菌病：如果不存在粒细胞缺乏以氟康唑为主，如果存在以棘白菌素类及两性霉素B为主，疗程尚无定论，以病情是否改善为依据,施毅，侵袭性肺真菌病诊治的再认识。中华呼吸和结核杂志，2011,34（2）,治疗原则,美国IDSA指南中指出尚无证据表明初始联合治疗更为有效重症肺曲霉病患者，初始治疗往往需要联合用药(最常用方案是伏立康唑联合卡泊芬净)，即使如此其病死率仍然较高对于存在COPD或糖尿病等基础疾病的患者，抗真菌治疗的疗程可能需要数月或更长时间病灶才能基本或完全吸收通常较粒细胞缺乏患者疗程长对于联合治疗的适应证目前仍然缺乏强有力的循证医学证据,施毅，侵袭性肺真菌病诊治的再认识。中华呼吸和结核杂志，2011,34（2）,
