1、支气管哮喘诊治现状,一 哮喘的定义和流行病学特点,哮喘的定义 哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩，粘液栓及炎症反应的加重引起）。 哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。,流行病学特点,哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和受体阻滞剂等药物。,哮喘病的危害,反复发作，导
2、致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭 如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘） 如著名歌星邓丽君,哮喘是一种可防可治的疾病,支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如 美国跳水名将洛加尼斯,二 支气管哮喘的发病机制,遗传因素 环境因素,症状,肺功能受损,气道高反应性 气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,Barnes PJ,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,三 哮喘病的诊断和分级,
3、有助于哮喘诊断的线索,患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？,特应症病史或家族史,1 其他过敏疾病史: 哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等， 2 家族过敏史: 家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。,诱发哮喘的因素,有毛皮的动物化学性烟雾气温的变化室内尘螨药物（阿司匹林，受体阻滞剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染吸烟强烈的情绪变化,经抗哮喘治
4、疗有效也有助于支气管哮喘的诊断,肺功能 测定,可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。肺功能检测：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。（但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。）,峰值呼气峰流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善20）,或PEF日夜变异率20（每天测量2次，变异率大于10），可考虑诊断哮喘。,典型哮喘的诊断
5、,1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻 夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性,不典型哮喘的诊断,“咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）” 以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。 1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史） 2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等） 3、肺功能测定（气道反应性） 4、试验治疗,诊 断,根据症状(如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，可作出哮喘的临床诊断 肺功能测试（肺活量测定和PEF）可评估气流受限的严重程度、可逆性、
6、变异性，并证实哮喘的诊断 测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险因素对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试气道反应性有助于确立哮喘诊断,哮喘的分级,1998年版的GINA, 提出根据白天和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法,哮喘病人严重度分级诊断标准,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要,06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级
7、原先的哮喘分级方法主要用于临床研究,哮喘控制等级,哮喘控制测试 （The Asthma Control Test，ACT),哮喘管理的一种新工具,结果判定,25分 已达到完全控制 20-24分 已达到良好控制20分 未达到治疗目标，要改善治 疗方案,四 哮喘病的治疗,哮喘控制的现状？,尽管采用 ICS 或ICS/LABA治疗, 依照ACQ评分,仅30% 的哮喘患者得到良好控制,ACQ-6评分良好控制: 0.0- 0.74未良好控制:0.75 -1.5没有控制: 1.5+,50 % 没有控制,30 % 良好控制,20 % 未良好控制,Base: All Respondents (n=2,406)
8、,尽管采用ICS 或ICS/LABA 治疗, 74%（近3/4） 哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗短效受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数),患者 (%),喷数,0,10,20,30,40,50,9+,5-8,3-4,1-2,无,哮喘控制不佳的原因,抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗SABA 对于潜在的气道炎症没有作用哮喘的干预太晚？通常病人会在出现症状时才用药干预,常用治疗哮喘药物,治疗哮喘的药物分为2类:控制哮喘药物-需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解哮喘药物-按需使用的药物，这些药物通过迅
9、速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状,控制哮喘药物,推荐的每日控制用药,吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol),抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它,糖皮质激素的平喘药理,吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入,福莫特罗,沙美特罗,起效时间,作
10、用维持时间,快,慢,长,短,Adapted from GINA-guidelines 2002, table 7-4,b2-受体激动剂吸入剂的分类,吸入长效2激动剂,沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时2受体选择性最高剂量效应曲线平坦(非浓度依赖型),福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加而增加(浓度依赖型),全球哮喘防治创议(GINA 2003年),吸入疗法与吸入装置,吸入疗法是平喘药理想的给药途径,需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小,正确选择和使用吸入装置的重要性,吸入装置种类繁多,各有优缺点 pMDI (手控定量压力
11、气雾剂) pMDI + 储雾罐 ( spacer ) 干粉吸入 ( 都保, 准纳器等 ) 溶液雾化吸入 (Nebulizer) 正确掌握吸入装置的使用方法非常重要 影响疗效 不良反应发生率,气雾剂的四步吸入法(一),1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。,气雾剂的四步吸入法(二),2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.,气雾剂的四步吸入法(三),3. 将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。,气雾剂的四步吸入法(四),4. 屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，
12、应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。嗽口,持续性哮喘病人的治疗方案,加倍剂量吸入激素,如控制不好:,低剂量吸入激素,Condemi et al , Ann Allergy Asthma Immunol 1999,*,0,10,20,30,40,50,60,0,1-4,5-8,9-12,13-16,17-20,21-24,治疗周数,平均清晨PEFR的改变 (l/min),Salmeterol 50 g bd + FP 100 g bd,FP 250 g bd,p0.001,*,低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松对肺功能改变的比较,激素与2受体激动剂之间的相互作
13、用,2-受体,Barnes Nice 2001,吸入激素与长效2激动剂的协同作用,吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量,药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂（如一天四次或多种药物）药物费用高不喜欢用药,非药物因素不理解或缺乏指导担心药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担心不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访,导致患者对治疗依从性不佳的因素,哮喘的管理一 建立医患之间的合作关系,哮喘的
14、有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系建立合作关系的目的:使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实现的。,二 明确并减少危险因素的接触,采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制症状和改善生活质量是非常有效的 但是仍应尽可能地采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作 可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染、污染物和药物,三 评估、治疗和监测哮喘,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，大部分的患者通过医患合作制定的药物干预策略是可以实现这一目标的应根据患者目前哮
15、喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级,治疗达到哮喘控制,评估哮喘控制,监测维持哮喘控制,三 评估、治疗和监测哮喘,2006 GINA：为达到哮喘控制的治疗方案,所有持续性哮喘患者都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗（第25级）,为达到哮喘控制的治疗方案,控制：维持并确定最低控制治疗级别,部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制：升级治疗直至达到哮喘控制,2006 GINA,根据哮喘控制水平调整治疗方案,四 哮喘急性发作的处理,哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重哮喘加
16、重以PEF降低为特征，它可以由肺功能（PEF或FEV1）检查来量化和监测哮喘发作的治疗: 重复吸入速效支气管舒张剂 早期使用全身糖皮质激素 氧疗,哮喘发作的治疗目的:尽快缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防再次哮喘急性发作轻度哮喘发作的患者（PEF减少20%、夜间憋醒、短效2激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有急救设施的场所接受治疗。具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该密切注意,在治疗哮喘急性发作时，支气管舒张剂联合使用高剂量吸入激素比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状吸入激素可以减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当。强的松龙联合吸入布地奈德比单用强
17、的松龙更有效降低哮喘急性发作率。使用高剂量吸入激素（2.4mg布地奈德，一天分四次吸入）可以有效减少哮喘反复发作率，疗效与每天口服40mg强的松龙相似（Evidence A）,难治性哮喘的治疗,大剂量ICS + LABA + 噻托溴胺 + 茶碱“激素依赖性哮喘”，需要在上述治疗的基础上,规则口服糖皮质激素:4060mg强的松/d1014d,以后逐渐减量,最后以最低维持量长期维持治疗,中医传统理论对哮喘的认识,主要病机是痰饮留伏，遇感而发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，肺气宣降失常而生痰鸣如吼，气息喘促。内因：肺、脾、肾对水液输布失常，津液聚而成痰，留伏于肺。“ 痰饮留伏”外因：气候变
18、化、饮食劳倦、情绪失调等多种因素诱发。“ 遇感而发”,证候分类,发作期(1)冷哮: 喉中哮鸣有声,胸膈满闷,咳痰稀白,面色晦滞，或伴有风寒表症，苔白滑，脉浮紧。(2)热哮：喉中哮鸣如吼，气粗息涌，胸膈满闷，呛咳阵作，痰黄粘稠，面赤口渴，或拌风热表症，舌红苔黄腻，脉滑数。(3)虚哮：反复发作，甚者持续哮喘，咯痰无力，声低气短动则尤甚，口唇爪甲发绀，舌质隐紫，脉虚无力。,缓解期1肺虚：平素自汗怕风，常易感冒，每因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕。2脾虚：平素痰多，倦怠乏力，食少便溏，每因饮食失当而诱发。3肾虚：平素气息短促，动则为甚，脑转耳鸣，不耐劳累。,比较有代表性的新认识（1）,沈自尹
19、等认为，肾气不足是哮喘病本虚的根本，补肾是调整机体免疫状态的关键。50年代开始用补肾法治疗哮喘，70年代以后研制了“ 温阳片”预防哮喘的季节性发作，取得了明显的效果，近年来对此又做了较深入的研究。活血化瘀法治疗哮喘已被多数学者接受，邵长荣等90年代用川芎嗪静点，治疗发作期哮喘效果满意，此后对活血化瘀法进行了较深入的研究，认为活血化瘀法对哮喘者血流变、血小板功能及多种炎性介质有明显的作用。,比较有代表性的新认识（2）,晁恩详等，根据哮喘发病迅速，时发时止，发时痰鸣气喘的特点，认为此与风邪“ 善行而数变”的性质相符，因此，提出了“ 风盛痰阻，气道挛急”是哮喘发作时的主要病机的观点。用祛风解痉法治疗
20、哮喘也取得了较好的效果,比较有代表性的新认识（3）,吴银根认为“肺气不利”是哮喘的主要病机，痰、瘀是哮喘发病的主要病理因素，而肾阳虚是哮喘反复发作的根本原因。,现代医学对中医病机认识的启示,气道炎症外源性和内源性变应原多种细胞-复杂的炎性介质和细胞因子相互作用(增多且活跃)充血水肿,粘膜增厚,分泌物增多对辨证的提示外邪的作用阳和热的表現邪毒潴留,现代医学对中医病机认识的启示,平滑肌功能障碍平滑肌异常收缩反应气道狭窄,气流受限发生快短时间可缓解,可逆性变化对辨证的启示风邪致病特点风盛挛急,气道不利,现代医学对中医病机认识的启示,气道高反应性多基因遗传相关独立的致病因素对辨证的启示禀赋簿弱气道防卫
21、不固属正虚范畴,现代医学对中医病机认识的启示,气道重塑慢性炎症出现的病理改变气道基底膜增厚,平滑肌增厚,肺间质胶原蛋白和纤维蛋白沉积不可逆性改变对辨证的启示痰瘀阻络,现代医学对中医病机认识的启示,病机综合热风虚瘀发作期,慢性持续期,缓解期各有不同特点,新认识指导下的治疗,针对气道炎症治法:清热为主方药:生石膏 竹叶 麦冬 芦根 黄芩 黄连 梔子 知母 玄参 丹皮等,新认识指导下的治疗,针对平滑肌功能障碍治法:疏风解痉为主方药:荆芥 防风 苏叶 蝉衣 僵蚕 地龙 川芎 薄荷等,新认识指导下的治疗,针对气道高反应治法:益肺健脾补肾,以健脾为主方药:黄芪 白术 党参 茯苓 薏米 砂仁 白豆蒄 山药
22、补骨脂 山萸肉 五味子等,新认识指导下的治疗,针对气道重塑治法: 活血化瘀,化痰通络方药: 丹参 地龙 桃仁 红花 当归 赤芍 郁金 川芎 瓜蒌 半夏 橘络 浙贝等,几点注意事项,有无外邪恋表证不同病程阶段应有所侧重分析疗效不理想的原因 过敏原是否脱离 鼻炎有没有控制 有无夜间食道返流 有没有控烟 是否合并感染多次治疗不理想建议联合西药,展望,哮喘是一种多细胞、多因子介导的具有复杂免疫机制的气道慢性炎症，其主要特征是气道高反应性和气流阻塞。目前研制对气道高反应性及气道变应性炎症的综合治疗与预防性药物，特别是中药制剂，是一个亟待开发的领域。现阶段西医尚缺乏疗效好而副作用小的消除免疫性炎症的药物。中医药治疗在这方面表现出的优势已越来越被人们接收和重视。经过一段时间的发展，相信这一领域定会有更多的成果出现。,谢 谢！,
