1、四子王旗人民医院外科三基三严培训 支气管哮喘（Bronchial Asthma）,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症。2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及发病机制。,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,1770-1827,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或
2、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解.Global initiative for asthma GINA,定 义,流行病学,流行病学：世界各地的哮喘患病率在0.1132% 。哮喘患病率各国均有上升趋势，发达国家哮喘患者患病率明显高于发展中国家 。我国则仅为1% 3% 。,认识过程,认识过程：最早认识：症状-痉挛学说。变态反应，但不能解释全部；内源性和外源性。气道高反应性（AHR）。慢性气道炎症、细胞网络学说、基因学说。,哮喘的本质,Inflammation多种细胞和细胞组份参与的慢性气道炎症吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,I
3、nfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,一、病因宿主因素：指易感者个体或保护机体并防止哮喘发展的因素。 包括：遗传易感性、个体特应性、气道高反应性、性别。,病因和发病机制,环境因素：指影响易感个体，加速哮喘恶化或导致持续出现哮喘症状的因素。包括：变应原、职业性致敏物质、烟草、空气污染、呼吸道感染、饮食、社会经济状况和家系大小。 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等； 感染如病毒、细菌、寄生虫等； 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶； 药物心得安、阿斯匹林； 气候变化、运动。,二、发病机制 发病机制不完全清楚 免疫机制学说 气道炎症学说 气道高反应学说
4、神经机制学说,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-
5、1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-C
6、SF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0 species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1
7、,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eo
8、taxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,
9、巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用,淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR ) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( lateasthmatic reaction, LAT) 数10小时后方始发作哮喘
10、，持续时间长，可达数天。,哮喘病理生理学,支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多,炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤,细胞增生 （平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,早期肉眼可无异常。 随后支气管壁增厚、黏膜充血肿胀，黏液栓塞 。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。 长期反复发作，支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等，致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。,病 理,上皮损伤,炎
11、症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,病 理,管腔,上皮,上皮下胶原沉积,Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.,轻度哮喘时的上皮下胶原沉积,病 理,成肌纤维细胞,平滑肌,Gizycki et al. Am J Respir Cell Mol Biol. 1997;16:664-673.,病 理,Hollowa
12、y et al. Asthma and Rhinitis. 1995.,管腔,上皮下胶原,平滑肌,哮喘时的平滑肌肥大,病 理,上皮受损,P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998,基底膜增厚,平滑肌增生,哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘的发病金字塔,一、症状 反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 部分患者仅仅有咳嗽而没有气喘，这部分哮喘称为咳嗽变应性哮喘。,临床表
13、现,二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。寂静肺 （silent lung） 呼吸肌疲劳表现为反常呼吸。 奇脉： 重症哮喘：呼吸窘迫、话语不连贯、心率增快、奇脉、呼吸乏力、紫绀、意识变化等。,(一)、血液检查: 嗜酸性粒细胞增多(二)、痰液检查 嗜酸性粒细胞增多及退化形成的尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），黏液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）,实验室和其他检查,( (三)、呼吸功能检查1. 通气功能: FEV1 、 FEV1/FVC、PEF、最大呼气中期流速均减少，残气量和功能残气量增加。缓解期可恢复正常。2. 气道激发试
14、验： 吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组织胺和冷空气）诱发支气管痉挛，通气功能下降，在设定的激发剂量范围内如：FEV1下降20%，诊断阳性。3. 支气管舒张试验： 吸入支气管扩张后，如FEV1用药后比用药前：FEV112%，且其绝对值增加200ml。4. PEF变异率：昼夜变异率20%。,实验室和其他检查,(四)、动脉血气分析1. 初期正常2. 低氧血症和低二氧化碳血症，可出现呼吸性碱中毒3. 低氧血症和高二氧化碳血症，可出现呼吸性酸中毒,实验室和其他检查,(五)、胸部X线检查1. 局限性肺气肿；2. 如合并感染时，可出现炎性侵润；3. 气胸、纵隔气肿、肺不张。(六)、特异性变应原的检测1. 体内检测
15、：特异性IgE2. 体外检测：皮肤变应原测试、吸入变应原测试,实验室和其他检查,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。 2.可闻哮鸣音。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 符合14条或4、5条者，可诊断。,诊断标准,(一)分期 急性发作期（exacerbation） 慢性持续期（persistent） 临床
16、缓解期: 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,(二)病情严重程度分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。,表1 正规治疗前哮喘严重度分级,治疗前的临床表现,症状,夜间症状,PEF,STEP 4重度持续,STEP 3中度持续,STEP 2轻度持续,STEP 1间歇发作,连续有症状限制日常活动,每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动,1 次/周但1次/天,1 次/周,2 次/月,60% - 30%,80% 预计值变异率 20-30%,80% 预计值变异率 20%,全球哮
17、喘防治创议(GINA 2003年),2、控制水平分级：,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。,并发症,一、左心衰引起呼吸困难(心源性哮喘):有高血压、冠心病、风湿性心脏病等病史阵发性咳嗽伴粉红色泡沫痰两肺底可闻及细小水泡音，心界扩大，奔马律X线胸片提示心脏扩大二、喘息性慢性支气管炎支气管哮喘和慢性支气管炎合并，多见于老人。,鉴别诊断,三、支气管肺癌多为吸气性呼吸困难，进行性加重伴有咳嗽和血痰，痰中可找到癌细胞X线胸片和CT可以发现病灶四、变态反应性肺浸润症状较轻常合并有发热X线胸片可发现侵润性病灶，可自行
18、消失肺组织活检有助于鉴别,鉴别诊断,治 疗,(一)治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4保持正常活动（包括运动）的能力。5避免哮喘药物的不良反应。6防止发生不可逆的气流受限。7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,(二)哮喘控制的标准 1最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2哮喘发作次数减至最少。3无需因哮喘而急诊。4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂。5没有活动(包括运动)限制。6PEF昼夜变异率600g/d)或口服强的松20 60mg/d。,急性发作期治疗,3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇。 口服白三烯
19、拮抗剂。 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d。 病情缓解改为口服激素，逐渐减量。 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。,急性发作期治疗,根据支气管哮喘病人病情进行分级分度，应用阶梯方案治疗。,慢性持续期治疗,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,注： *各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次； *其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱； *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。,上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则。 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。加强哮喘的教育和管理预后 儿童可以治愈，成人可达到完全或良好控制。,1.试述支气管哮喘的临床特征。2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗。,复习思考题,
