1、2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南,重症医学科,内容,脓毒症定义及诊断标准,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,脓毒症早期目标导向治疗,中医中药治疗,4,1,2,3,2014脓毒症指南,脓毒症定义及诊断标准,脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。,脓毒症诊断标准,组织灌注指标,血流动力学,低血压收缩压90 mmHg(1 mmHg0.133 kPa),平均动脉压(MAP) 38.3)；(2)低体温(体温 90次/min，或大于不同年龄正常值的两个标准差；
2、(4)气促；(5)精神状态的改变；(6)明显水肿或液体正平衡(24 h超过20 ml/kg)；(7)高血糖症血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl)且无糖尿病史。,器官功能障碍,(1)低氧血症PaO2/吸氧浓度(FiO2) 44.2 mol/L(0.5 mg/dl)；(4)凝血功能异常(国际标准化比值1.5或APTT 60 s)；(5)肠梗阻(肠鸣音消失)；(6)血小板减少(PLT70 mol/L (4 mg/dl)。,炎症反应指标,(1)白细胞增多(WBC 12 000/l)；(2)白细胞减少(WBC 正常两个标准差；(5)血浆降钙素原正常两个标准差。,(1)高乳酸血症(乳酸1 mmo
3、l/L)；(2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,（5）充分液体复苏，尿量仍 34.2 mol/L,（2）乳酸大于正常值,（7）PaO2/FiO2 200 mmHg（肺炎）,（3）PaO2/FiO2 250 mmHg（非肺炎）,（8）PLT176.8 mol/L,肾,肺,肝,心,器官,凝血凝血障碍(国际标准化比值 1.5),脓毒症早期目标导向治疗,中心静脉压812 mmHg,MAP65 mmHg,尿量0.5 mlkg1h1,(1)推荐对脓毒症导致组织低灌注(经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4 mmol/L)的患者采取早期目标导向的液体复苏,CVP,MAP
4、,尿量,上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%(1B),SPO2,脓毒症早期复苏,(2)推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。注：复苏6 h内乳酸清除率10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。(3)推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体(1B) (4) 不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏(2B),脓毒症早期复苏,(5)严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白(2B) (6) 液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏(UG) (7)对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异(PP
5、V)、每搏量变异(SVV)作为脓毒症患者液体反应性的判断指标(UG)注：以SV15%作为液体反应阳性标准，SVV10%及PPV12%提示液体反应阳性。,脓毒症早期复苏,(8)机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验(PLR)预测脓毒症患者的液体反应性(UG)注：PLR后SV或CO增加10%以上可作为脓毒性休克患者预测液体反应性阳性的指标。(9)对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B) (10)建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb10 mmol/L的严重脓毒症患者，应控
6、制血糖10 mmol/L，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A) 注：因此不推荐对重症患者采用强化胰岛素治疗。(52)建议脓毒症/脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG) 注：血细胞比容(贫血时假性升高)、PaO2和药物，尤其是高血压和使用儿茶酚胺的患者需加强监测。,脓毒症复苏策略,(53)建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾脏替代治疗，应采用CRRT(2D)注：间歇性血液透析适合于快速电解质和废物清除，CRRT适合于高热卡需求和血流动力学不稳定者。对无严重急性肾衰竭的MODS患者不建议行CVVH治疗。(54)不建议使用高容量血液滤过(H
7、VHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B) 注：HVHF有利于6h内清除血浆中某些炎性介质，可减少血管活性药物的使用。,脓毒症复苏策略,(55)不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B) 注：但证实了使用低剂量糖皮质激素可缩短使用血管活性药物的时间，应激剂量的氢化可的松可降低脓毒症休克患者创伤后应激障碍的发生率。(56)建议使用H2受体拮抗剂(H2RA)或质子泵抑制剂(PPI)预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡(2B) (57)应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI(2C),中医中药治疗,1.清热解毒：清开灵、醒脑静注射液2.通便消胀：大承气汤（生大黄）3.活血化瘀：复方丹参注射液和血必净注射液。4.扶正固本：生脉注射液、参麦注射液及参附注射液5.针灸：电针足三里穴,Thank You!,重症医学科 孙建,
