1、2018/7/8,1,急诊危重心律失常的处理,北京大学人民医院 余剑波,2018/7/8,2,目标,心电图基础读图方法临床要点急诊处理,2018/7/8,3,正常心脏传导系统,结间束,房室结,窦房结,右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纤维,左后分支,2018/7/8,4,心率判定300法则,心率 = 300除以相邻两个QRS波群间的大方格数,2018/7/8,5,心率判定,2018/7/8,6,心率意义,HR 为 60-100 正常HR 100 = 心动过速HR 60 = 心动过缓,2018/7/8,7,窦性心动过缓,2018/7/8,8,节律,节律（如房律或室律）是否规整 P波或QRS 波群
2、的间距是否相等? 每个 QRS 之前是否有 P 波 ?PR 间期是否正常?0.12 sec - 0.20 sec QRS 波群的时限是否正常?0.04 sec - 0.12 sec,2018/7/8,9,QRS 波群电轴,电轴代表心脏电活动的总体方向 正常电轴为 30 到 + 90 度,2018/7/8,10,电轴判定（象限法）,2018/7/8,11,两步法,首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便 如果电轴位于“左偏象限” ，再分析II导联,2018/7/8,12,2018/7/8,13,I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 I 和 aVF 均为 “-” = 西北电轴 无人
3、区电轴 I导联为 “-” 和aVF为 “+” = 电轴右偏 I 导联“+”和“-” II导联为 “+” = 正常电轴 II导联为 “-”ve = 电轴左偏,2018/7/8,14,2018/7/8,15,西北电轴 (无人区电轴)的原因,肺气肿 高钾血症 导联错接 心脏起搏 室性心动过速,2018/7/8,16,无人区电轴,2018/7/8,17,心动过速的急诊处理,2018/7/8,18,频率分类,2018/7/8,19,鉴别诊断,2018/7/8,20,节律不规整,常见于多源性房速或多源性室速包括:心房结游走心律多源性房速心房颤动,2018/7/8,21,心房游走节律,有 P 波 (不是起源
4、于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P 波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整心房率小于 100/分,2018/7/8,22,多源性房速（紊乱性房速）,非窦性的心房 P 波，P 形态不一，房率超过 100PP间期、PR间期和RR间期不等常见于: COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别,2018/7/8,23,2018/7/8,24,心房颤动,P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)心室率不规整常见于:心脏疾患 (CAD, CHF)甲亢心包积液饮酒,2018/7/8,25,房颤（窄QRS波群）,2018/7/8,26,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征1. 临床上病情
5、是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?,2018/7/8,27,房颤室率评估,房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。,2018/7/8,28,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2018/7/8,29,房颤治疗焦点,4 个需要考虑的问题1.病情不稳的病人要紧急电复律治疗2.控制心室率3.转复心律4.指征明确开始抗凝治疗,2018/7/8,30,房颤率控制,治疗目标： 静息时心室率100bpm
6、，运动时心室率 0.2 sec,2018/7/8,60,二度房室阻滞,莫氏1型（文氏型）PR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落通常为非病理性莫氏2型PR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律可表现为21 或31常为永久性，可进展为完全性房室阻滞,2018/7/8,61,二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）,2018/7/8,62,二度房室阻滞-莫氏2型,21,31,2018/7/8,63,21 房室阻滞,莫氏一型还是二型？迷走神经按摩，可改变房室传导比例对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (21下传比例可变为32 或43) 莫氏二型，可变成11 房室传导,2018/7/8,64,三度房室阻滞,PR
7、 间期不固定，房室分离P 波的频率快于QRS波群的频率可出现交界性逸搏窄 QRS 波群心室频率: 40-60/min.室性逸搏QRS 波群类似室早心室频率: 20-40/min.,2018/7/8,65,三度房室阻滞（交界性逸搏）,2018/7/8,66,三度房室阻滞（室性逸搏）,2018/7/8,67,房颤伴三度房室阻滞,2018/7/8,68,试判该图的节律?,一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒,2018/7/8,69,试判该图的节律?,二度 21房室阻滞,2018/7/8,70,试判该图的节律?,三度房室阻滞（完全性）,2018/7/8,71,2018/7/8,72,THANKS TO YOU,
