1、2013加拿大重症营养支持指南解读,加拿大重症营养实践指南更新历程,Heyland DK, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73http:/ R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,2013更新版营养支持临床实践指南,2013年加拿大临床实践指南专家委员会（Canadian Clinical Practice Guidelines Committee）通过对1980年以来的300项重症患者营养支持RCT，尤其2009版之后发表的相关RCT68篇证据进行
2、总结和审查，再次更新了2009年发布的“重症患者营养指南”并于2014年2月在“Nutrition in Clinical Practice”杂志颁布，为不同重症患者的临床营养治疗提供了最新、最佳支持证据，但仍有诸多问题函待解答2013更新版营养支持临床实践指南共有12个主条目45条推荐意见。与2009年版相比新添加10条推荐意见对原有建议中的3条推荐升高级别，4条降低级别,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,新添加10条推荐意见,EN能量供给目标25%（滋养性喂养）、60-80%（低热卡喂养）、90-100%（全量
3、喂养）2条推荐意见SPN时机早（3天）与晚（8天）1条推荐意见EN安全性胃残留量（GRV）阈值（监测与回注）2条推荐意见特殊营养素鱼油脂肪酸、谷氨酰胺、-羟基丁酸甲酯、VitD4条推荐意见血糖管理优化血糖控制（血糖180mmol/L）与强化胰岛素治疗（血糖150mmol/L）1条推荐意见,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,升级与降级的推荐意见,升级的推荐意见：3条PN：脂肪乳剂的类型补充益生菌补充硒降级的推荐意见：4条EN：补充谷氨酰胺EN：补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂EN配方：整蛋白与短肽PN：补充谷氨酰,对于急
4、性肺损伤病人不应考虑前5天给予滋养型营养支持的策略,基于2项1级研究，对于急性肺损伤患者，不应考虑前天给予少量营养支持的策略(Based on 2 level 1 studies, in patients with Acute Lung Injury, an initial strategy of trophic feeds for 5 days should not be considered),Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Rock P, et al. JAMA. 2012 February 22; 307(
5、8): 795803Todd W. Rice, et al. Crit Care Med. 2011 May ; 39(5): 967974,时间(天),Kcal/天,25%目标量,P0.001,80%目标量,时间(天),Kcal/天,新推荐1,与足量营养支持相比，初始少量营养支持不能改善无需机械通气天数，60天死亡率，或感染并发症,急性呼吸衰竭病人应用机械通气的患者，初始少量营养支持与足量营养支持相比，初始少量营养支持和足量营养支持的临床结局相似,Rice 2011,Rice 2012,没有充分证据推荐重症患者使用低热卡的肠内营养,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin P
6、ract. 2014 Feb;29(1):29-43Arabi YM, et al. Am J Clin Nutr. 2011 Mar;93(3):569-77.,新推荐2,随机后时间(天),生存率,目标热卡肠内营养(所需卡路里目标值的90100%),低热卡肠内营养(所需卡路里目标值的6070%),低热卡肠内营养可能与低死亡率相关但仍需进一步大规模、多中心研究验证,Arabi 2011,结果显示：低热卡对改善ICU总体病死率和28天病死率无显著性差异 (P=0.34)但可降低院内病死率 (P=0.05)，并有降低180天病死率的趋势(P=0.06)考虑到低热卡喂养（总热卡的60%70%）是重症
7、患者常用治疗策略，与近期的临床实践证据一致，虽然上述研究有一定的优势结果，但尚需等待完成多中心研究之后再考虑是否推荐,没有充足证据推荐危重病人补充纯鱼油制剂,新推荐3,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Stapleton RD, et al. Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1655-62.,无需呼吸机时间(天),补充纯鱼油制剂未改善急性肺损伤病人预后无需更大规模研究进一步验证,无需入住ICU时间(天),住院时间(天),最差MODS (评分),住院死亡率(%),60天死亡率(%),MODS
8、：多器官功能障碍评分,结果显示：与对照组相比较，补充纯鱼油制剂对ALI患者预后和感染的改善无效；虽然在降低住ICU时间上有统计学意义，但在总住院时间上并无差异鉴于单中心研究、缺少改善预后的有效性，故不予以推荐,250500毫升作为胃残留量标准可以优化重症患者肠内营养的实施,新推荐4,There are insufficient data to make a recommendation for specific gastric residual volume threshold. Based on 1 level 2 study, a gastric residual volume of ei
9、ther 250 or 500 mLs or somewhere in between is acceptable as a strategy to optimize delivery of enteral nutrition in critically ill patients,尚无充分证据推荐特定的胃残余量阈值，基于1项2级研究结果，250或500毫升(或介于两者之间)胃残留量标准是可接受的标准，以推进重症病人更理想的实现肠内营养,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予
10、丢弃,新推荐5,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,没有充分证据推荐胃残余量回注的阈值，基于1项2级研究认为，胃残余量回注最高不超过250ml，超出部分应予丢弃,不推荐重症病人补充-羟基甲基丁酸,没有充分证据推荐重症病人需要补充羟基甲基丁酸(HMB),新推荐6,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Deborah A. Kuhls, et al. J Trauma. 2007;62:125132.,补给后时间(天),补充羟基甲基丁酸后，尿液中3
11、-甲基组氨酸含量无明显变化说明饮食治疗不影响肌肉蛋白水解,危重病人，不推荐早期添加肠外营养或/和静脉补充大剂量葡萄糖制剂,较强的证据认为：对于低营养风险、ICU留住时间短的危重病人，强烈建议不推荐早期添加肠外营养(SPN)或和静脉补充大剂量葡萄糖制剂。对于不能耐受足够肠内营养喂养量的重症病人，尚无充分证据能够明确推荐何时添加肠外营养，临床上需要权衡这类病人添加肠外营养的安全性与可能的获益，个体化评估再做选择,新推荐7,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,休克与多器官衰竭的危重病人不推荐肠外肠内途径联合大剂量谷氨酰胺治
12、疗,研究结果显示：医院内、28天、3个月和6个月的病死率均显著增加（分别为：P=0.02,P=0.05, P=0.01 ,P=0.02)，对感染率和肺炎的发生率没有影响，而有增加LOS和机械通气时间该项研究覆盖了所有的时间点上对至少两个以上器官功能衰竭的重症患者补充了高剂量的谷氨酰胺给出了不建议意见,新推荐8,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Daren Heyland, et al. N Engl J Med 2013;368:1489-97,P=0.02,P=0.03,联合谷氨酰胺治疗显著增加死亡风险,死亡率(%
13、),REDOXS,重症病人不推荐低剂量碳水化合物饮食联合胰岛素治疗,尚无充分证据推荐重症病人应用低剂量碳水化合物饮食并联合胰岛素治疗,新推荐9,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43,不推荐重症病人补充维生素D,新推荐10,Dhaliwal R, et al. Nutr Clin Pract. 2014 Feb;29(1):29-43Amrein, et al. Critical Care 2011, 15:R104,25-羟维生素D(ng/ml),大多数患者2天内维生素D缺乏得到纠正但仍需进一步研究确定补充维生素D是否
14、应患者预后,*P0.05,结果显示：两组的病死率无差异 (RR1.08,95%CI 0.48,2.45,P=0.85)，对患者的住院时间、LOS和MV时间均无效。由于仅为小样本的RCT唯独是生化参数的预后结果，尚不足以做出推荐，需要等待ICU患者的随机对照研究后再决定。,升级：补充益生菌,2009年因证据不足而不做重症患者使用益生元/益生菌/合生元（Prebiotics/Probiotics/Synbiotics）的推荐2013年更变并升级推荐意见为：基于3项一级和20项二级研究，重症患者应当考虑使用益生菌（Probiotics）,升级：脂肪乳剂的类型,2009年仅限于重症PN患者的脂肪乳剂类
15、型没有足够的证据给出推荐意见2013年升级推荐意见强调：当有指征使用肠外营养和脂肪乳剂时，应降低静脉-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂的剂量，但尚无充分证据推荐重症患者使用何种脂肪乳以降低-6脂肪酸/大豆油脂肪乳剂升级理由源于4项新的RCTs结果(Wang 2009, Barbosa 2010, Umperrez 2012 & Pontes-Arruda 2012,升级：补充硒,2009年的没有充分证据给出重症患者补充硒，以及单独或联合使用其他抗氧化剂的推荐意见2013年的推荐意见升级为：对重症患者应当考虑静脉或PN中补充硒，单独或联合其他抗氧化剂理由来自新增的7项研究（Andrews2011，Man
16、zanares2011，Valenta2011 ， El Attar2009， Gonzlez2009，和Heyland2013）,降级： EN中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂,2009年的推荐意见为：推荐ALI/ARDS患者使用肠内营养中补充鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂2013年只是将“推荐使用”改为降级的“应该考虑使用”意见变化来自新增3项研究（Rice2011, Grau-Carmona2011,和Thiella2011）及Elamin 2012的更新研究,降级： EN的整蛋白与短肽,2009年推荐意见：推荐肠内喂养初始使用整蛋白配方（聚合体）2013年该项的推荐意见降级为：基于5项二级研究，
17、肠内喂养初始，应当考虑使用整蛋白配方（聚合体）,降级：EN中的谷氨酰胺补充,2009年的推荐意见：基于2项一级和7项二级研究，应考虑烧伤和创伤患者的肠内补充谷氨酰胺。没有充足的证据推荐其他重症患者常规肠内补充谷氨酰胺2013年的推荐意见以警示的口气给出推荐意见：2009年更新后没有新的RCTs证据。对于烧伤和创伤患者应考虑肠内谷氨酰胺。没有足够的证据推荐其他重症患者使用肠内谷氨酰胺。另外，强烈不推荐休克多器官功能衰竭患者中使用谷氨酰胺,降级：PN的谷氨酰胺补充,2009年推荐意见为：基于4项一级和13项二级研究，强烈推荐重症患者的PN处方中给予谷氨酰胺补充2013年的推荐意见降级为：基于9项一级和19项二级研究，重症患者的处方中应考虑给予谷氨酰胺补充。但是，强烈不推荐用于休克和多器官功能衰竭的患者,Thank you,
