1、9例个体行医医疗纠纷法医学鉴定 【关键词】个体诊所；医疗纠纷；法医鉴定 【中图分类号】139194；r05 【文献标识码】b 【文章编号】10079297(20_)02008302 近几年来个体行医引发的医疗纠纷有所增加，笔者搜集了 有关这方面的临床法医学鉴定9例进行回顾性研究。 案例资料 一 、被鉴定人一般情况 9例中男性5例，女性4例，年龄从5岁至51岁不等；骨折 治疗2例，臀部注射3例，皮下注射1例，痔疮切除、烫伤、关节炎 治疗各1例，均为伤病后首次就医。 二、个体行医者一般情况 被告均系自然人，案由均为人身损害赔偿，未涉及非法行医 刑事诉讼问题。被告人中退休医生2人，个体从医人员7人。
2、 取得当地卫生行政主管部门颁发的执业许可证的2人，无执业 许可证7人。 三、鉴定情况 不良后果中死亡1例，余为程度不等的功能障碍。与医疗 行为有关的6例，伤残程度评定为八至十级不等，医疗参与度 25100。与医疗行为无关的3例，医疗参与度定为0。 有关情况详见表1。 表1 9例个体行医医疗纠纷鉴定情况一览表 讨论 一 、个体行医的特点 个体行医往往散落于民间，采用的多是偏方、秘方，医疗专 业水平不高，有的甚至未接受专业培训就开业接诊。诊所规章 制度不健全，医技操作不规范，医疗记录文件缺乏，受利益驱使， 多置于卫生行政主管部门的监管之外，因此非法行医的比率很 高。本组中有7例为非法行医，均无原始
3、医疗记录文件，医疗专 业水平最高大专，有1例未曾接受过医学专业培训。就诊人多 为周围普通群众，看病图方便、省钱，轻信虚假宣传，自我保护意 识不强，对医疗期望值不高，这也是个体行医包括非法行医存在 和发展的原因。所以加大对群众的宣传力度，加大卫生行政部 门对非法行医的打击力度，规范个体行医秩序，是预防个体行医 医疗纠纷的根本措施。 二、个体行医的临床法医学鉴定 (一)对个体行医医学依据的认识 个体行医往往采用独特的医疗方法，引起诉讼时经常成为 争议的首要目标。某种治疗方法是否可行，有无医学依据，此时 成为有无医疗缺陷的前提。笔者认为，只要治疗方法有理论出 处，或不违反医疗常规，就不能认为医疗方法
4、上存在缺陷。如例 7用碘酒治疗疣体的案例，个体医生提供了中外医方集锦中收 录的新中医中的方剂：即用25的碘酒0306 ml在疣体 根部注射治疗扁平疣。如果采用西医的观点碘酒为消毒防腐 药，属于外用药类，不能升级进行注射使用。中华人民共和国 药典中亦未记载有注射使用的方法。在这里如果一味强调治 疗方法上没有依据是片面的，后经查，新出版的中西医临床注 射疗法中确有此方记载。所以分析其医疗缺陷在于应用别人 总结出来的方法，在实施的过程中因具体注射的部位、深度、剂 量、消毒措施不到位，而不能很好地实施。再如例9采用的鸡皮 接骨(用鲜鸡肉捣烂后外敷于骨折处)方法，从现代医学的观点 来看，也不具有科学性，
5、但其以此从事个体行医多年，外敷疗法 不违反医疗常规，故不宜在行医依据上完全加以否定。因此鉴 定不宜在这个问题上过多讨论。 84 但是很多案例引发不良后果，更多的应该考虑行医人在其 医疗行为过程中，没有有效治疗、改变患者的疾病状况，从而达 不到治疗的目的和效果，从这个角度看，医疗行为是有缺陷的。 (二)个体行医法医学鉴定判断标准问题 个体行医以弘扬传统医学为幌子，打的是祖传秘方的牌子， 往往借口中西医的区别，强调不能用西医的观点来评价中医的 治疗行为。这是片面的、不负责任的托词。诚然，全部用西医的 观点看待中医的治疗行为也有失偏颇，如上文提到的行医依据 问题。但中西医发展到目前的阶段，已经在很多
6、方面互相有所 渗透，中医的某些治疗原则也日益与西医接轨，中医现代化步伐 正在加快。如防治感染，骨折病人的牢固固定、功能位固定等， 已经成为中西医共有的治疗原则。如例8小针刀治疗关节炎的 病例，病人术后5天出现关节发炎、红肿，检查见浮髌试验(+)， 穿刺抽出混浊黄色液体，后经冲洗及关节腔内用药治愈。此处 小针刀治疗与关节内感染具有因果关系，系感染不可抗辩的理 由。 (三)个体行医医疗纠纷法医学鉴定步骤 1首先确定不良后果。不良后果是引发诉讼的原因，一般 不难确定。不良后果也是评定伤残的依据，分为解剖结构与功 能两个方面，确定时间从争议事件发生之日后36个月为宜。 2详细了解就医治疗经过。了解就诊
7、经过有助于责任的判 断。因何伤病就诊，病情发展过程，医疗措施有无跟上，不良后 果出现的时间，有无转到正规医院治疗，临床诊断是什么，不良 后果前后有无变化等对判断医疗行为有无缺陷起到关键性作 用。如例4，个体诊所治疗4天后即转院行手术治疗，所遗有的 医疗纠纷与诉讼 法律与医学杂志20_年第11卷(第2期) 骨折断端成角畸形主要与手术内固定不当有关。 3医疗缺陷的判定。从不良后果人手，结合诊治经过，运用 临床医学和法医学鉴定理论，结合诊治过程和不良后果的转归， 可以确定有无医疗缺陷的存在。 4确定医疗缺陷在不良后果中的参与度。医疗参与度是法 医学鉴定中的重点与难点，也是审判人员迫切需要解决的问题。
8、 参照损伤参与度的一般原理，在此引入医疗参与度概念并分为 五个级别：与医疗无关，参与度0；与医疗有部分关系，参与度 25 ；医疗因素与原有伤病共存，不能确定主次关系，参与度 50 ；以医疗因素为主，参与度75；系医疗行为所致，参与度 100 。评定参与度要充分了解病史，如例8，病人此次就诊前一 年就有双侧关节酸痛史，经了解此后又有该关节内骨折史，鉴定 时经阅片虽骨折复位良好，但考虑到原病史和骨折史对关节活 动的影响，与小针刀术后感染对关节功能的影响不能区分轻重， 故参与度定为50。此外，详细查阅临床治疗资料和专家会诊 亦有利于判断。如例5住院病历记载除左下肢感觉运动下降 外，左侧上肢肌力下降，颈4以下痛觉减退，经对症及暗示治疗 后好转。出院后半月又出现左下肢运动障碍，不能用注射损伤 解释，癔病性瘫痪诊断有据，参与度定为0。例6三个月手术证 实为梨状肌压迫坐骨神经，专家会诊认为梨状肌因外伤、先天异 常或炎症而增生肥厚粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫神 经而出现症状，本例注射后5小时出现症状可能系药物弥散刺 激所致，并非注射直接所致，故参与度定为025。 (收稿：20_06 03；修回：20_0728)第 7 页 共 7 页
