1、268例急诊胸痛的临床分析 【摘要】目的：回顾性分析268例以胸痛或胸部不适为主诉的急诊患者的临床资料，探讨其病因和临床特点，旨在提高急诊科医生对急诊胸痛特别是高危胸痛患者的诊疗水平，减少漏诊误诊。方法：收集2010年10月至2012年10月在我院急诊就诊的以胸痛或胸部不适为主诉的非创伤性病例共268例，内容包括症状、体征、辅助检查，病因诊断、治疗转归等。结果：268例中，心源性胸痛病例148例，非心源性胸痛病例120例；高危胸痛病例129例，其中急性冠脉综合征最多见，另外主动脉夹层及急性肺动脉栓塞等非心源性高危胸痛患者病例比例较前增多。非高危胸痛常见病因依次为呼吸系统，消化系统，神经肌肉，心
2、理因素，病毒。结论：高危胸痛病例在急诊胸痛病例中占有较大比例，且死亡率高，急诊医师应建立首先排查高危胸痛的诊断观念，减少漏诊误诊。 【关键词】急诊胸痛；高危胸痛；诊断 【中图分类号】Q954.54+4【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2012）11-091-02 胸痛是急诊常见病，约占总急诊就诊病例的5%1，病因涉及20余种，且不同病因患者预后不同。如急性冠状动脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞（PE）、急性心包炎、重症心肌炎、食管破裂等高危胸痛病例，可能在短时间内出现病情恶化，甚至危及生命，但如果能及时识别，正确处理，大部分预后较好。由此可见对于急诊医师而言，快速、
3、准确地进行危险分层，鉴别出高危性胸痛，是十分关键的，是直接影响患者预后的重要因素。其实早在1981年世界各地陆续建立了“胸痛中心”，目的为了规范胸痛救治流程，提高治疗效果。我国也在2011年颁布了“胸痛中心”，建设中国专家共识。 1资料与方法 一般资料：收集我院2010年10月至2012年10月急诊内科就诊以胸痛或胸部不适为主诉的患者共268例，男性164例，女性108例，年龄14-92岁，平均63.5岁，其中合并高血压病175例，糖尿病89例，高血脂45例，肾功能不全35例，冠心病42例。 辅助检查：268例患者中行心肌酶学检测205例、心电图214例、胸片136例，胸部CT98例，血管造影
4、29例，D-二聚体45例，上消化道造影或电子胃镜52例。 结果：268例急性胸痛患者中心源性胸痛148例，占55.2%，高危胸痛病例共129例，占48.1%。其中急性冠状动脉综合征107例，占82.9%。（ST段抬高型心肌梗死51例，占47.6%，不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死56例，占52.3%）。主动脉夹层15例，肺栓塞4例，重症心肌炎3例。此外非高危胸痛病例139例，占44.8%，病因主要有：稳定型心绞痛31例，胸膜炎41例，气胸11例，反流性食管炎9例，急性胆囊炎7例，心肌炎7例，肋间神经炎7例，心包炎3例，早期带状疱疹4例，焦虑症4例，胃溃疡3例，食管裂孔疝2例。 2讨论 胸
5、痛是急诊科常见的疾病，虽然症状单一，但病因种类繁多，涉及多个系统、多种致病因素，且胸痛特点各异。这给诊断与治疗造成很大的难度，经常出现误诊漏诊。 本研究中显示，有将近一半的病例是高危性胸痛，其中最常见的是急性冠脉综合症，约占82%。所以接诊胸痛病人我们首先要鉴别是否为ACS，应尽快完成12导联心电图，对电图有新出现的ST-T变化或新出现的左束支传导阻滞波形需考虑急性心肌梗死，但由于82%的患者在开始阶段心电图可以表现为正常或接近正常2，因此即使患者的心电图提示正常也不能排除ACS，应注意观察心电图的动态演变，追踪心肌酶变化，减少漏诊。对于初步排除ACS，但症状类似的病例，应注意是否主动脉夹层和
6、肺动脉栓塞，这两种疾病在高危性胸痛中也占有一定的比例，且症状与ACS相似，但是缺少心电图与心肌酶学的改变。另外主动脉夹层患者多合并有高血压，常有剧烈的胸背撕裂样痛。肺动脉栓塞患者常有不同程度的呼吸困难，部分合并有下肢深静脉血栓形成，或近期有骨科手术史，这些特点可提供鉴别诊断依据，但确诊主要依靠CT动脉造影（CTA），这在还没有实现CTA检查之前有许多临床症状典型病例只能停留于疑似诊断，而临床症状不典型的病例基本上都漏诊或误诊了。自从实现了CTA检查，这类疾病的诊断率明显提高。在本研究中我们发现主动脉夹层、肺动脉栓塞发病率较前有升高趋势，除了该类疾病致病因素的日益增多外，还考虑与我院影像诊断水平
7、提高有关。 正因为胸痛具有病因复杂，诊断有一定难度，且将近一半病例属高危病例等特点，在实际临床工作中常常出现过度治疗和治疗不足相并存的现象，一方面为避免高危胸痛可能导致的严重后果，有超过50%的胸痛患者被收入院治疗，但最终只有10%15%的患者被诊断为急性心肌梗死，造成医疗资源的浪费。但尽管如此，仍有2%8%的患者被误诊漏诊，而这些患者中25%33%将因误诊漏诊发生致死性并发症甚至死亡3。为了规范胸痛的诊治流程，2011年我国颁布了“胸痛中心”建设中国专家共识，在临床具体操作中使得各种心源性胸痛诊疗时间显著缩短。这得益于其对胸痛患者进行快速的分类，危险分层和准确评估，最大程度减少患者的治疗延误
8、。但是基于我国目前的现状，仍有很多地区的医疗发展水平还达不到“胸痛中心”建设的要求，这就要求各医院根据自身条件，建立适合自身水平的诊疗流程，最大限度减少该类疾病的漏诊率及病死率。这对急诊医师而言，建立首先排查高危胸痛的诊断观念，在实际临床操作中具有重要的意义。 参考文献 1廖晓星，孙明亮，王洁，等.加强急诊胸痛或胸部不适诊断的意义J.世界急危重病医学杂志，2004，1（6）：476-478； 2Mehta RH， Eagle KA. Missed diagnoses of acute coronarysyndromes in the emergency roomcontinuing challengesJ. N Engl J Med， 2002.3 3张健，胡大一，孙金勇，等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响J.J Clin Cardiol （China），2010，26第 5 页 共 5 页
