1、姑息治疗与癌痛,临床药师组 陈炅,“治疗价值”,中国,-2012中国肿瘤登记年报,2012中国肿瘤登记年报覆盖了全国29个省、采纳了72个肿瘤登记处数据、覆盖人口8500万，以反映2009年我国肿瘤登记覆盖地区恶性肿瘤的发病和死亡水平。,反对的声音,2013年1月17日，美国肿瘤临床杂志公布了2013年美国癌症发病率统计数字，预计2013年美国新增癌症患者166.029万人，死亡人数58.035万人。最近5年(2005-2009年)里，经统计延迟调整后的男性发病率略有降低(每年降低0.6%)，女性则保持平稳;每年男性的癌症死亡率降低了1.8%，女性则下降了1.5%。,发达国家可治愈的肿瘤在50
2、以上，近5年来美国的癌症死亡总数在逐渐下降。我国大约有2030左右的肿瘤可以彻底治愈，这一比例仍然在提高。,行业内的观点,无论国外还是国内，对肿瘤治愈贡献最大的不是层出不穷的“新技术”、“新药物”，而是传统手术对早期病灶的切除；在美国治愈的50肿瘤患者中，医疗制度的改善、科学知识的普及和全民的保健起了决定作用。,传统药物仍是基石！,现状,医院,患者,“不惜一切代价，尽力抢救” 美国调查结果显示，终末期癌症患者接受细胞毒类药物化疗尽管无效，但是仍有1/3的患者接受化疗。34,131例死于癌症的患者中，在生命的最后3个月，有23%患者接受化疗；在生命的最后1个月，仍然有14%患者接受化疗。,你在观
3、察，我在体验！我就是一个能够喘气的瘤子我们想得到的：治疗、关怀、贡献、优逝,人类对大量中晚期肿瘤的治疗仍然处于在黑暗中摸索的状态,“技术流”主导的时代,医学有时似乎主要由对发展它的技术能力感兴趣的精英所领导，而他们很少考虑医学本身的目的和价值，甚至个体的痛苦。,肿瘤治疗呼唤人文关怀！,诊断,中期,早期,晚期,死亡,既往观念,现在观念,姑息治疗,WHO对姑息治疗的定义,姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量姑息治疗同样适用于早期肿瘤病人，将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合,确保抗肿瘤治
4、疗只用于可获益阶段-WHO控制肿瘤纲要,姑息治疗的三个阶段,目的,既不促进也不推迟死亡，反对放弃治疗；反对过度治疗；反对安乐死；反对任何不尊重生命的做法,姑息治疗特点,基本不针对原发病；关注点：疼痛及伴发症状,症状处理：缓解疼痛和消除症状是姑息治疗的核心,Atkinson J, Virdee A 2001 Promoting comfort for patients with symptoms other than pain. In: Kinghorn S, Gamlin R (eds) Palliative nursing bringing comfort and hope. Baillir
5、e Tindall, Edinburgh,癌痛的发生率：对52项研究进行的Meta分析,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,IAHPC/NCCN,IAHPC姑息治疗基本药品目录,已列入IAHPC姑息治疗基本药品共33种，主要用于处理疼痛、食欲减退、恶病质、焦虑、便秘、谵妄、抑郁、腹泻、呼吸困难、乏力、呃逆、失眠
6、、口腔问题、恶心、呕吐、多汗、终末期烦乱不安、终末期呼吸问题等症状,http:/inctr-palliative-care- Clin Oncol 30. 2012 by American Society of Clinical Oncology,姑息治疗真的有这么重要的地位吗？,癌症患者姑息治疗询证证据回顾,临床研究,研究对象纳入标准门诊患者，病理学诊断的转移性非小细胞肺癌，在确诊后的8周内研究对象排除标准已接受姑息治疗服务样本量151研究分组早期姑息治疗组：标准抗肿瘤治疗+早期姑息治疗，姑息治疗团队包括具有资质的姑息治疗医师和资深护士；入组后3周及随后门诊每月至少实施1次直到死亡；门诊姑息
7、治疗的基本原则改编自姑息治疗质量的全国共识项目标准治疗组：标准抗肿瘤治疗研究终点主要终点：生活质量（FACT-L分值、LCS分值、 TOI分值）次要终点：情绪状况（HADS分值、PHQ-9分值）；临终治疗情况 &生存分析,单中心, 随机, 对照, 非盲,研究对象纳入标准,研究结果1,与标准治疗组相比，早期姑息治疗组显著改善患者生活质量,12周时生活质量情况,备注：效果大小（Effect size），也称为效应大小或效应值，是反应统计检验效果的重要指标，Effect size = 0. 2视为是低效果, Effect size = 0. 5视为是中等程度的效果大小, Effect size =
8、0. 8视为是高效果。本研究是对平均数差异的显著性检验效果进行再次统计检验，结果显示，上表中三个变量的平均数差异的显著性检验效果为中等水平,胡竹菁,平均数差异显著性检验统计检验力和效果大小的估计原理与方法J. 心理学探索，2010,30（115）：68-73,F肺癌患者生存质量测定量表，L肺癌量表、T临床试验结局评分,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,治疗12周时的患者得分,研究结果2,早期姑息治疗组患者出现抑郁症状的比例显著降低,研究结果3,早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月（延长2.7）,研究组的KaplanMeier生存分析,关于疼痛,WHO
9、基本原则,NCCN指南V.13,NCCN指南,癌痛综合征的其他干预措施；阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持；阿片类药物副作用的处理；神经病理性疼痛的辅助镇痛药物；社会心理支持；患者与家属宣教；非药物治疗；非甾体类抗炎药；对乙酰氨基酚处方；改善疼痛处理的专科会诊；介入治疗策略.,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多、可待因,为何弱化第二阶梯？,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天，即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡,13版NCCN指南中剂量转化表中删除曲马多的换算率,可待因发挥镇痛作
10、用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸等相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇痛作用；对于这类人群应避免使用可待因,占肝脏酶总量的2%9%,却参与20%30%药物的代谢,包括抗抑郁药、抗心律失常药、抗精神病药、镇痛药等,WHO阶梯治疗vs 强阿片类药物治疗,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验,强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,疼痛强度,总
11、体状况,VAS评分,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,之前一周,随后的一周,6420,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,*#,*#,*,*与之前一周相比，p=0.0001；# 与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001,强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳,有意思的数据,死亡时：阿片类药物的类型和平均剂量(SD),“三阶梯”的思考,作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,WHO-2阶梯阿片类药物用于未使用过阿片类药物的中度癌痛患者,从“强阿片、弱阿片”到“低剂量、高剂量
12、”,剂量滴定之所以称这种剂量调整方式为滴定，是因为它与化学中的滴定反应有共同点-即用分割的小剂量来找出合适的总量,国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛,病例（来源于教学案例）患者男，53岁，以“直肠癌治疗后3年，右下肢酸麻痛1周”为主诉步行入院。患者3年前于外院诊断为“直肠癌”，予行手术治疗和术后化疗。入院前1周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青”，症状反复，夜间略明显，影响休息。入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移” 。,疼痛评估部位：腰骶部性质：酸麻痛程度：剧痛，NRS 8分持续性缓解方式
13、：无放射痛：无,连续观察24小时：患者自觉舒适疼痛评分维持于2分以下没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意,计算出前24小时口服吗啡的总量为60mg转换成美施康定60mg/24h，即30mgq12h口服同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 10mg（前24小时吗啡总量的10%20%）,止痛性放射治疗、帕米膦酸二钠、果导、胃复安及维生素B6、精神、心理及社会因素的支持爆发性疼痛给予止痛药的第六天出现一次爆发性疼痛（放射治疗的第三天） ，考虑放射性水肿。处理：给予爆发性疼痛的处方剂量，配合地塞米松10mg抗炎抗水肿治疗。经处理后，疼痛很快得到缓解。,NSAID,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏
14、毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物同时使用NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，例如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,重视“姑息治疗”,小结肿瘤：生物学性、心理学性、社会学性,谢谢！,姑息治疗是对“治疗价值”最好的体现,参考资料NCCN姑息治疗指南，V.2011NCCN成人癌痛指南，V.2013EAPC阿片类药物治疗癌痛指南，V.2012姑息治疗的最新进展及癌痛患者早期姑息治疗获益ppt，北京大学肿瘤医院，陈钒关注姑息医学进展规范癌痛治疗ppt，北京军区总医院，李小梅人文关怀与癌痛治疗ppt，北京军区总医院，刘端祺,
