1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2021医疗安全不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。半年来医院继续鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，通过医疗安全不良事件制度的培训学习，减少或者杜绝隐瞒不良事件的发生。 一、医疗安全不良事件按科室统计： 半年来医疗安全不良事件合计上报47例，全部由临床科室上报，报告数量最多的科室是外三科8例，其次为内三科6例，内二科5例，妇产科5例。这与科室主任，护士长管理，科室医务人员自觉主动上报密切相关。至今1例未上报的科室有内四科、五官科、眼科、急门诊、
2、手术室、医技科室、药房等。具体科室上报情况如图所示： 内一科，3儿一科，2骨二科，4内三科，6内二科，5血透室，1妇产科，5骨一科，3外一科，1感染科，2儿二科，4外二科，3外三科，8内三科内二科骨一科外一科感染科外二科外三科儿二科妇产科血透室骨二科儿一科内一科 二、2021年1至6月份医疗安全不良事件分组：级不良事件（警讯事件）：1例级不良事件（不良后果事件）：5例级不良事件（未造成不良后果事件）：18例级不良事件（临界错误事件）：23例如图所示： 级不良事件级不良事件2%11%级不良事件49%级不良事件38%级不良事件级不良事件级不良事件级不良事件 三、医疗安全不良事件分类分析： 针扎事件
3、9例。均为发生不良后果，7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。 患者不满事件2例。未发生不良后果。1例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生言语及肢体冲突，科主任护士长赶到，妥善处理。1例是病人向护士要大小便盒，沟通不当，引起言语冲突。 跌倒坠床事件9例：2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。1例是不良后果事件，病人如厕，无家属陪护跌伤后腹痛，脾脏破裂出血，并行手术。应该引起重视。烫烧伤事件2例：未发生不良后果。1例是老年患者手术后擅自使用充电暖水袋导致右侧外踝出现水泡，伤口进行处理，患者无异议。1例是小儿患者蓝光治疗
4、后腹股沟及皮肤发红，经给予百多帮软膏外涂患处。 意外事件1例。属警告事件1例，一名老年患者因肺部感染入院，既往有精神分裂症，糖尿病，脑栓塞，呼吸困难，饱受疾病折磨，清晨趁儿子熟睡时跳楼自杀。 管路事件8例：7例均未发生不良后果，为胃管、导尿管脱落，及时发现处理。1例是血透病人部分静脉针脱出血管外，出现患者不适，胸闷，出汗。立即给予输氧补充生理盐水，血浆，患者无异议。药物事件2例：不良后果事件。1例是患孩使用头孢替安后出现面色发绀，呕吐，全身寒战，给予肾上腺素，抗过敏处理，患孩无不适。1例是病人使用头孢硫脒后寒战、发热，经过对症处理病人无事。医疗处置事件14例：13例分别是核对制度执行不到位，静
5、脉输液巡视不够所致。1例是不良后果事件，是一位手术患者医师开具乳酸林格氏加入氯化钾，护士没认真查对把右旋糖酐当做乳酸林格氏，病人出现呼吸困难，面色青紫，血压测不到，科室立即组织抢救，患者生命体征平稳。与患者沟通，患者无异议。 其他非上列原因导致的医疗（安全）不良后果的事件。无。 四、医疗安全不良事件按月份统计： 一月份上报5例、二月份8例、三月份11例、四月份8例、五月份8例、六月份7例，如图所示： 1210864520211887系列11月份2月份3月份4月份5月份6月份 五、医疗安全不良事件评价及持续改进措施： 不良事件个类原因分析、处理评价，持续改进各职能部门分别处理，在此，只针对发生较
6、多，特殊的医疗安全不良事件进行分析： 医疗处置和跌倒坠床分析： 事件产生主要原因是。医务人员责任心不够，查对制度执行不到位，医疗过程不严谨，患者自我保护意识不强，科室对患者及家属防跌倒教育不足，患者防跌倒意识不强。 沟通事件分析： 医务人员缺乏沟通技巧，医务人员解释不清，医患沟通告知内容不完整。 针扎事件分析： 大多出在儿科，比较繁忙科室，医务人不重视职业损伤和职业暴露相关知识缺乏，不重视自身防护。未严格执行操作规程。整改意见： 1.不良事件报告管理方面： 科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告质量，数量上强化指标。 2.不良事件报告内容方面： 加大医院环境安全，及医疗隐患排查，职能部门对报告的不良事件追踪排查，消除隐患。 加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核对正确执行。 加强入院须知、入院宣教，防跌倒坠床知识宣教，防范不良事件发生。 加强医患沟通技巧，减少因沟通产生的医疗纠纷。加强护理常规培训，增强护理操作技巧。护理人员加强责任心，增加巡视病房。 科室加强职业防护院感知识培训，严格遵守操作规程，加强自我防护意识。 质量安全管理委员会2021年7月15号 第 5 页 共 5 页
