1、重症患者营养支持的难点及对策,中山大学附属第一医院SICU 欧阳彬,危重患者营养支持的难点,1.糖代谢障碍：应激性高血糖2.脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏3.蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.热卡消耗多但营养不耐受5.肠内营养不耐受6.器官功能不全,糖生成 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加,欧阳彬, 王吉甫. 外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志, 1996, 11 (4): 193,难点1：应激性高血糖,原因：,高血糖是
2、一强致炎的介质 （Dandona P.; Diabetes Care 2003 26:518=519）胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNF IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis . Inten Care Med 2004 30:748-756）,用胰岛素严格控制血糖治疗55例脓毒症患者,中华外科杂志 2005，43（1），2931,对策1：应激性高血糖,1. 减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 增加脂肪供能比例
3、（7：36：4） 2. 减慢外源性葡萄糖输入速度40kcal/kg.d,不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症,1. 热卡量：根据基础疾病状态而定,2. 碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充 3-5g/kg.d, CRRT时: 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制,2. 脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清 0.8-1.2g/kg.d CRRT时：脂肪不经CRRT滤过，无需额外补充,3. 蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡 CRRT时： 1.0-1.5g/kg.d或增加10-15g/d,5. 维生素、微量元素与无机盐 小心过量vitC、vitA导致中毒 注意低钙、高磷 避免过量微量元素CRRT时： 水溶性维生素丢失，需增加vitB的补充 脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合， CRRT时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充,“代谢支持”取代盲目高营养 肠内营养优先，必要时肠内+肠外 合适的营养制剂，注意器官功能保护 安全有效控制血糖 补充谷氨酰胺 加强营养监测,重症患者营养支持,谢谢 !,
