1、阴道残端内膜样息肉恶变为阴道腺肉瘤1例,CONTENTS,目录,1,2,3,4,病历资料,阴道腺肉瘤临床特点,组织病理学特点,诊断及鉴别诊断,治疗,5,病历资料,主诉,患者女性，42岁。因阴道反复息肉10余年伴不规则流血1月余于2009年10月20日入院。12岁初潮，5-7/28-31天，无痛经，G0P0。,1990,因“阑尾炎、左侧卵巢囊肿”于当地医院行“阑尾切除术+左卵巢巧克力囊肿切除术”，术后未病检。术后自觉痛经症状较前加重，诊断为“子宫内膜异位症”，经对症治疗后症状稍缓解。,1995,出现月经后阴道流淡血性分泌物，量多，未重视,1998年我院治疗经过,妇检发现阴道后穹窿有条索状息肉，后
2、穹窿有瘘道通向盆腔。手术：术中见大网膜及乙状结肠与腹膜粘连，子宫增大如孕2+月大小、质硬不活动，子宫表面有多个淡黄色渗出小囊泡，直肠与子宫后壁粘连封闭子宫直肠凹，右侧附件区有一大小约7cm6cm6cm的囊性包块，钝性分离包块破溃，流出乳黄色脓液，证实为右侧输卵管卵巢融通性积脓。分离子宫后壁粘连直达子宫直肠凹陷，探查发现相当于宫颈口部位有两个大小分别为2.5cm和2cm的瘘道，因子宫较大，不切除子宫暴露修补瘘孔困难，因患者未生育，向患者家属交代病情并征得同意后，行“子宫全切术、右输卵管切除、脓肿清除术、造口术、阴道瘘修补术”。术后病检示：1、（后穹窿、阴道、宫颈、大网膜、子宫肌壁）子宫内膜异位症
3、；2、盆腔阴道瘘；3、子宫内膜息肉；4、（右侧）输卵管慢性炎。,病历资料,1999,行“阴道残端赘生物摘除术”，术后病检为“炎性息肉”,2000,4月复查发现阴道顶端有瘘孔，B超提示盆腔偏左侧有炎性包块大小约5cm4cm4cm，于12月27日开始予阴道残端局部注射5-Fu 125mg，每半月一次，共3次，效果不佳。,2001,3月再次入院因盆腔包块增大至8.4cm5.5cm9.7cm，于B超引导下行盆腔包块穿刺，穿刺后包块缩小至3.5cm3.4cm，抽出恶臭脓液，送检有“大肠埃希氏菌”感染，未检出抗酸杆菌，给中西药抗感染治疗,病历资料,2006,2月因“阴道残端有不规则息肉状赘生物、盆腔包块”
4、，入院后取阴道息肉送病检提示：符合子宫内膜异位症并慢性非特异性炎。于2006年8月3日请北京协和医院远程会诊，诊断意见：1、盆腔感染性疾病；2、子宫内膜异位症。因考虑多次盆腔手术史，建议暂不手术，排外特殊感染，予GnRHa治疗。期间共予达菲林5针治疗。2006年底再次发现阴道残端长满条形息肉，就诊北京协和医院，行息肉摘除术，病检为炎性息肉属子宫内膜异位症，并诊断为“放线菌感染”,2008,4、5、6月先后3次因阴道残端息肉行手术治疗，病检示：内膜异位症伴慢性炎。8月15日因“盆腔包块、阴道残端瘘”在我科行“腹腔镜探查术、阴道残端瘘道缝合术”，术中见盆腔内为包裹性积液、阴道残端左侧有一瘘孔。,2
5、009年我院治疗经过,9月11日B超提示盆腔实性不均质性包块，无明显包膜，与阴道相通。并取阴道赘生物送病检提示“阴道腺肉瘤（间质细胞核分裂1-2个/HPF）”。随后入院妇检见阴道顶端一约3cm3cm赘生物，质脆，触之出血，盆腔内触及一大小约10cm包块，边界触诊不清。CA125未见异常。入院后请肿瘤外科、泌尿外科会诊后考虑予联合手术，行“部分阴道切除+盆腔包块切除+双侧附件切除+膀胱修补术+小肠部分切除及小肠吻合术+乙状结肠部分切除术及吻合术+输尿管膀胱再植术、膀胱修补术+盆腔粘连松解术”。因患者B超提示左肾轻度积水，左侧输尿管上段轻度扩张，故请泌尿外科会诊后于术前放置左侧“双J”管。,200
6、9年我院治疗经过,术中探查：整个盆腔粘连严重，乙状结肠与盆腔包块粘连且结肠有浸润，故切除受累积乙状结肠并吻合断端。阴道内赘生物通过阴道残端瘘管与盆腔粘连包块相连，游离阴道残端后将阴道残端切除2.5cm。因膀胱左侧与盆腔包块粘连，分离粘连时膀胱壁有破损，左侧输尿管进入膀胱处也有破损，行膀胱修补术。又因右侧输尿管盆段尤其进入膀胱前部分与阴道残端及盆腔包块粘连致密形成纤维化，锐性分离粘连游离右侧输尿管盆段直至进入膀胱处，在分离过程中右侧输尿管进入膀胱处有破损、鞘膜血管有损伤，因考虑单纯修补可能发生尿瘘可能性大，故切除进入膀胱前的右侧输尿管约2cm，将右侧输尿管植于膀胱上，同时放置右侧“双J”管。,2
7、009年我院治疗经过,术后病检示：阴道残端赘生物为子宫内膜异位症；阴道残端肿瘤符合腺肉瘤伴内膜异位症；阴道赘生物，符合腺肉瘤伴坏死及阴道组织符合腺肉瘤；右侧输尿管、小肠、直肠、乙状结肠和肠系膜淋巴结未见肿瘤转移。术后伤口愈合良好，无尿瘘、粪瘘等症状。患者术后至今5年多时间里定期随访，MRI、CA125等检查均未发现异常，亦未发现复发。,关于原发性阴道腺肉瘤的文献报道,文献 年龄(岁) 手术方式 组织学类型 治疗方法 预后Judson等 42 子宫全切除十双侧附件切 腺肉瘤，异源性 手术+化疗+放疗 1年后复发 除十盆腔内异症病灶切除术 脂肪组织Anderson等 46 子宫全切除十双侧附件切除
8、术 腺肉瘤 手术+化疗 随访2年无复发Liu等 56 子宫全切除+双侧附件切除术 腺肉瘤 手术+化疗+放疗 无病缓解(具 体时间详)Toyoshima等 52 子宫全切除十左侧附件切除术 腺肉瘤合并肉瘤样 手术+化疗 术后6个月复发术后9 增生过长 个月死于全身转移 韩肖燕等 34 子宫全切除十右侧附件切除术 苗勒管腺纤维瘤、 手术+化疗 随访 伴低级别腺肉瘤 ，,讨论,苗勒管腺肉瘤(Mllerian adenosarcoma，MA)1、它是女性生殖系统一种少见的混合性肿瘤，由良性腺上皮成分及肉瘤样间叶成分组成的双向分化肿瘤；2、其发病率占子宫肉瘤的；3、多见于绝经后妇女，也可见于青春期或育龄
9、期妇女；4、最常发生于子宫内膜，也可发生于卵巢、腹膜、肠管、阴道等子宫外部位；5、发生于阴道者罕见，到目前为止国外报道过4例，国内报道1例。,临床特点,目前报道的5例阴道腺肉瘤患者的年龄为3456岁；临床表现为盆腔痛及异常阴道出血，阴道内快速长大的包块，伴血CA125水平升高。目前所报道的病例在初期均被认为为阴道内异症，患者常表现为难治性复发性内异症，接受了双侧卵巢切除和激素治疗，经历多次阴道包块切除或活检术，历时310年才能诊断；早前就有文献报道子宫内膜异位症可以发生恶性转变，且恶变率在0.7%1%，恶变的病理类型主要是上皮性肿瘤，70为内膜样腺癌，透明细胞癌占14；但也有很少一部分恶变为间
10、质性肿瘤，包括腺肉瘤。内异症发生恶性转变的发病机制：反复出血引起的铁诱导氧化应激，而持续的氧化应激与致癌作用相关。 虽然并非所有的腺肉瘤患者都有子宫内膜异位症病史，但所报道的病例大多数由子宫内膜异位症恶变而来，对于药物治疗效果不佳、病变持续存在或反复发作的子宫外内异症应密切随访，发现阴道包块时，应注意完整切除病灶，病理检查时应允分取材以除外腺肉瘤。与内异症有关肿瘤的预后要远好于与其无关的混合性苗勒管肿瘤。,组织病理学特点,苗勒管腺肉瘤是一种低级别的双相性肿瘤。外观上大体表现为息肉状、分叶状或乳头样肿物，质地软硬不等，切面常呈灰红色，伴出血坏死，可见小囊腔。镜下可见良性或非典型腺上皮组织混有恶性
11、的肉瘤间质成分，常呈分叶状图像；可见被间质挤压呈裂隙状的腺上皮成分，或呈息肉状突入腺腔，与乳腺的叶状囊肉瘤相似；周围间叶细胞排列密集，细胞轻-中度异型，核分裂象4/10HP。而“袖套样结构”（异型增生的间质细胞围绕腺体构成腺体周围细胞密集现象, 远离腺体的间质水肿、细胞分布较稀疏）是其最典型的病理学特点，并有助于诊断。苗勒管腺肉瘤的间质成分通常是同源的(如平滑肌、纤维、子宫内膜间质等)，少数为异源的，例如横纹肌肉瘤、软骨和骨骼肌组织也有报道过。1989年Clement首次报道了在腺肉瘤中无上皮的纯肉瘤成分超过25%时，出现了肉瘤过度生长的现象。和腺肉瘤相比，这是一种高分化肿瘤且是一种侵袭性的过
12、程。在文献报道的4例阴道苗勒管腺肉瘤患者中，其中不伴有肉瘤过度生长的3例患者均预后较好。,袖套样结构,低倍镜下可见，不规则裂隙状腺管及其周围的间质细胞鞘，异型增生的间质细胞围绕腺体构成腺体周围细胞密集现象, 远离腺体的间质水肿、细胞分布较稀疏，为典型的苗勒管腺肉瘤图像,诊断,苗勒管腺肉瘤罕见、临床表现缺乏特异性，由阴道内异症发展而来的腺肉瘤通过表浅的阴道活检不易诊断，组织学上易被误诊为腺纤维瘤或内异症,早期诊断比较困难，确诊依赖于术后病理学检查。有研究报道，腺肉瘤的诊断标准应包含下述之一：间质核分裂2 个/10HPF；轻度以上的间质细胞核异型性；间质细胞增生活跃。但也有腺肉瘤达不到这个标准，甚
13、至没有找到核分裂。近年有学者提出，可根据类似于子宫内膜间质肉瘤典型的“袖套样结构”即可诊断。此外，免疫组织化学可以帮助鉴别肉瘤成分来源，从而协助诊断。,鉴别诊断,在组织病理学上，腺肉瘤需与子宫内膜息肉、腺纤维瘤、癌肉瘤及恶性中胚叶混合瘤、子宫内膜间质肉瘤、非典型息肉样腺肌瘤相鉴别。其中，子宫内膜息肉与腺肉瘤之间最易相互误诊。良性息肉也常见核分裂象2个/10HPF，但缺乏核异型性明显、分裂活跃、间质细胞明显增生、腺体周围“袖套样结构”和肌层浸润的形态学特征。 由于腺肉瘤的临床特征，对于年轻未孕女性容易漏诊或误诊。故对绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物、迅速长大伴疼痛的子宫肌瘤，均应考虑腺肉瘤。本例患者
14、阴道残端反复发生息肉样物脱出伴腹痛、不规则阴道流血且既往有内异症病史，所以此类患者更应警惕腺肉瘤。,治疗,苗勒管腺肉瘤属于低度恶性肿瘤，预后相对较好，但复发率较高。对阴道苗勒管腺肉瘤的治疗，尚未建立统一的标准，目前仍然以手术切除补以术后化疗和/或放疗。放疗有助于疾病的局部控制，而对于发生远处转移的患者可积极化疗；Anderson等行病灶切除术后给予体外照射和组织间插植放疗，随访2年无复发。Judson等术后给予紫杉醇和卡铂化疗并他莫西芬治疗，1年后复发，给予放疗，随访1年半一切良好。Liu等术后予以异环磷酸胺+卡铂方案化疗及放疗，定期随访，患者临床无病缓解。Toyoshime等术后未采取辅助治
15、疗，反复阴道包块复发并活检后确诊为腺肉瘤合并肉瘤样增生过长(肉瘤成分占25%以上)，行毗柔比星新辅助化疗后手术切除包块，术后发生肺转移，予以毗柔比星+卡铂化疗3个疗程，术后6个月肿瘤复发，术后9个月死于肿瘤全身转移。国内报道的1例患者术后给予了3个周期的PVP（顺铂+长春新碱+平阳霉素）联合化疗，后因阴道残端息肉复发及CA125 (964.2 UmL)升高，考虑化疗药物耐药性的存在，将化疗方案改为PEI(顺铂+表柔比星+异环磷酰胺)，共接受9个周期的PEI化疗，之后一直口服依托泊苷。本病例手术创面大，为避免肠瘘、尿瘘的发生，建议适当推迟化疗时间。但患者拒绝化疗，要求定期随访。术后随访至今已5年未复发。此外，低度恶性的腺肉瘤含雌孕受体，故孕激素对腺肉瘤治疗可能有一定效果，Hines等报道过1例来源于子宫内膜异位病灶的外生殖道腺肉瘤进行了手术切除并并给与醋酸甲羟孕酮辅助治疗。,谢谢大家,
