1、安徽省中医临床路径管理原发性痛经中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准:参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学 (张玉珍主编,中国中医药出版社,2007 年) , 中药新药临床研究指导原则 (卫生部发布,2002 年版) 。(1)病史:伴随月经周期规律性发作的以小腹疼痛为主症史。(2)临床表现:腹痛多发生在经前 1-2 天,行经第 12 天达高峰,可呈阵发性、痉挛性,或胀痛伴下坠感,严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧;甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。(3)妇科检查:无阳性体征。2.西医诊断标准:参照妇产科学第七版(乐杰主编,人民卫生出版社,2009 年)(1)
2、病史:伴随月经周期规律发作的下腹部疼痛史。(2)临床表现:青春期多见,常在初潮后 1-2 年内发病;疼痛最早出现在经前 12 小时,以行经第 12 日疼痛最剧烈,持续 2-3 天后缓解,疼痛常呈痉挛性,通常位于下腹部耻骨上,可放射至腰骶部和大腿内侧;可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状,严重时面色发白、出冷汗。(3)妇科检查:排除生殖器官器质性疾病。(二)证候诊断1.寒凝血瘀证主症:经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减;形寒肢冷。次症:经色紫黯有块;月经推后或量少;面色青白;带多、色白。舌脉:舌质黯,或有瘀斑、瘀点,苔白,脉沉紧。2.气滞血瘀证主症:经前或经期小腹胀痛拒按;经血有瘀块,块下痛暂
3、减。次症:经色紫黯;经血量少,行而不畅;经前乳房胀痛;胸闷不舒;烦躁易怒。舌脉:舌质紫黯,或有瘀斑、瘀点,脉弦或弦涩。3.湿热瘀阻证主症:经前或经期小腹胀痛或灼痛;经色暗红,质稠或夹较多黏液。 次症:月经量多或经期延长;平素带下量多,色黄质稠;口腻纳呆;小便黄赤。舌脉:舌质暗红,苔黄腻,脉滑数或弦数。4.肾气亏虚证主症:经期或经后 1-2 天内小腹绵绵作痛;腰骶酸痛。次症:经色黯淡,量少质稀薄;头晕耳鸣;面色晦暗;健忘失眠。舌脉:舌质淡黯,苔薄白,脉沉细或沉涩。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂、中药免煎颗粒或中成药1.寒凝血瘀证治法:温经散寒,化瘀止痛推荐方药:少腹逐瘀汤(医林改错 )加
4、减。干姜、肉桂、小茴香、当归、川芎、赤芍、生蒲黄、没药、延胡索等。中成药:痛经宝颗粒、少腹逐瘀胶囊(颗粒)等。2.气滞血瘀证治法:理气行滞,化瘀止痛推荐方药:膈下逐瘀汤(医林改错 )加减。当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、乌药、香附、枳壳、延胡索、丹皮、甘草等。痛经宁(安徽省中医院经验方)加减。制香附、当归、白芍、三七粉、川芎、姜黄、乌药、延胡索、郁金、红花、五灵脂、莪术、徐长卿等。中成药:丹莪妇康煎膏、血府逐瘀口服液(胶囊)等。3.湿热瘀阻证治法:清热利湿,化瘀止痛推荐方药:清热调血汤(古今医鉴 )加减。生地、牡丹皮、当归、川芎、红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、白芍、败酱草、薏苡仁等。中成药:花
5、红片(胶囊) 、妇科千金片(胶囊)等。4.肾气亏虚证治法:补益肾气,养血止痛推荐方药:益肾调经汤(中医妇科治疗学 )加减。巴戟天、杜仲、续断、乌药、艾叶、当归、熟地、白芍、赤芍、川芎等。中成药:金匮肾气丸、右归丸等。以上用药,实证者于经前 37 天开始给药,服至月经第 3 天;虚证者于经前 3天开始给药,服至月经结束。中药汤剂、中药免煎颗粒,每天 1 剂;中成药按说明书最大推荐剂量服用。(二)穴位按摩按压双侧地机、三阴交等穴位,以穴位局部出现酸麻胀重感为度,每日 2 次,每次按摩 5 分钟,经期第 13 天应用,疼痛时可给予即时按摩。(三)针灸治疗1.体针:于经前 37 天针刺三阴交、次髎、地
6、机、十七椎,每天针刺 1 次,施以提插捻转泻法,每次行针 0.5min,留针 30min 后出针,针至月经来潮后停针;经期疼痛发作时可针刺十七椎,手法及行针、留针时间同前。适用于寒凝血瘀证及气滞血瘀证。2.穴位封闭:疼痛甚者可取阿托品 0.5mg 加生理盐水 8ml,于双侧足三里穴及三阴交穴消毒后各注药 2ml,进针方法同针刺,得气后回抽无血再注药。3.灸法:常规取穴关元、中极、气海、三阴交等,用艾条温和灸,于经前 3 天开始使用至经行痛止。4.耳穴压豆:取一侧子宫、神门、肝、肾、脾、交感、内分泌等耳穴。于月经前一周起,以 75%酒精消毒后,以探棒探寻相应穴位的最敏感点,用王不留行籽贴压固定。
7、每穴每次用力按压 10 下,每天自行按压 35 次,3 天后清除,再取另一耳,操作同前。双耳交替进行,至月经结束后停止。(四)药物外治法1.寒凝血瘀证患者,予盐小茴香蒸包外敷于神阙穴及小腹部,于经前 35 天开始使用,至经行痛止。2.取五灵脂 10g、北细辛 3g、川椒 6g、小茴香 9g 先研细末,撮少许敷于脐部,外贴止痛膏或透骨追风膏、麝香止痛膏,或贴隔物灸热疗贴均可,于经前 5 天开始使用,至月经第 2 天停止。(五)足浴疗法足浴方:寒凝血瘀证:肉桂、艾叶、小茴香、吴茱萸、没药。气滞血瘀证:香附、乌药、川芎、桃仁、红花。肾气亏虚证:桂枝、白芍、黄芪、杜仲、川断。将 5060的药液倒入盆中
8、足浴,盆中药液量应浸没踝关节,若药液不足量,可加适量温水。若水温较高,则先用药液温熏双足。足浴时间约 20 分钟,以微微汗出为佳。于经前 7 天开始使用,共浴足 10 天。(六)护理调摄1.避免精神紧张及过度精神刺激,保持心情舒畅。2.经前、经期禁食寒凉之品,避免剧烈活动。三、疗效评价(一)评价标准1.腹痛疗效评价标准(1)腹痛程度疗效评价:比较治疗前后 VAS 评分的变化。(2)腹痛持续时间评价:比较治疗前后腹痛持续时间(小时)的变化。2.中医证候疗效评价标准疗效指数(n)= 100%治 疗 前 证 候 积 分治 疗 后 证 候 积 分治 疗 前 证 候 积 分 痊愈:治疗后中医临床症状消失
9、。显效:治疗后中医临床症状明显减轻,n70%。有效:治疗后中医临床症状有所减轻,70%n30%。无效:治疗后中医临床症状无减轻或有加重,n30%。(二)评价方法1.腹痛评分(1)腹痛程度评分:为避免患者的主观性,现采用疼痛的定量方法-视觉模拟评分法(VAS 评分) 。该方法是采用一条 10cm 长的标尺,两端标有“0”和“10” , “0“代表无痛,“10”代表最剧烈的疼痛。让病人在尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,然后用尺子测量出疼痛强度的数值或评分。此方法简单易行,敏感可靠。为了精确及客观,可使正面“0”到“10”之间有移动标尺,背面有“0”到“10”数字的 VAS尺,病人移动标尺在自
10、己疼痛的位置时,医师在尺的背面即可看到具体数字(长度的厘米数) ,可精确到毫米。(2)腹痛持续时间:根据患者自诉经行腹痛的实际持续时间(小时) 。 2.证候疗效评价方法:参照中医病证诊断疗效标准 (国家中医药管理局 1995年) ,计算疗效指数(n)= 100%。证侯评分方法治 疗 前 证 候 积 分治 疗 后 证 候 积 分治 疗 前 证 候 积 分 见证候分级量化表,证候积分为主要临床症状(排除腹痛程度及腹痛持续时间)与次要临床症状积分之和。3.观察时间:治疗前及治疗开始后第 1、2、3、6 个月经周期,于月经干净后 3-5 天进行相关症状评分。(三)证候分级量化(1)寒凝血瘀证寒凝血瘀证
11、症状分级量化表主要临床症状 症状评分经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减 VAS 评分:( )cm腹痛持续时间 ( )小时2 分 4 分 6 分形寒肢冷时有 常有 持续存在症状评分次要临床症状0 分 2 分经色紫黯有块 无 有月经推后或量少 无 有面色青白 无 有带多、色白 无 有舌象 舌质黯,或有瘀斑、瘀点,苔白,记(+) ;舌质正常,记() 。脉象 脉沉紧,记(+) ;脉平,记() 。(2)气滞血瘀证气滞血瘀证症状分级量化表主要临床症状 症状评分经前或经期小腹胀痛拒按 VAS 评分:( )cm腹痛持续时间 ( )小时2 分 4 分 6 分经血有瘀块少量血块 中等量血块 较多血块症状评分次要临床
12、症状0 分 2 分经色紫黯 无 有经血量少,行而不畅 无 有经前乳房胀痛 无 有胸闷不舒 无 有烦躁易怒 无 有舌象 舌质紫黯,或有瘀斑、瘀点,记(+) ;舌质正常,记() 。脉象 脉弦或弦涩,记(+) ;脉平,记() 。(3)湿热瘀阻证湿热瘀阻证症状分级量化表主要临床症状 症状评分经前或经期小腹胀痛或灼痛 VAS 评分:( )cm腹痛持续时间 ( )小时2 分 4 分 6 分经色暗红,质稠,或夹较多黏液 时有 常有 症状明显症状评分次要临床症状0 分 2 分月经量多或经期延长 无 有平素带下量多,色黄质稠无 有口腻纳呆 无 有小便黄赤 无 有舌象 舌质红,苔黄腻,记(+) ;舌质正常,记() 。脉象 脉弦数或滑数,记(+) ;脉平,记() 。(4)肾气亏虚证肾气亏虚证症状分级量化表主要临床症状 症状评分经期或经后 1-2 天内小腹绵绵作痛 VAS 评分:( )cm腹痛持续时间 ( )小时2 分 4 分 6 分腰骶酸痛时有 常有 持续存在症状评分次要临床症状0 分 2 分经色黯淡,量少质稀薄 无 有头晕耳鸣 无 有面色晦暗 无 有健忘失眠 无 有舌象 舌质淡黯,苔薄白,记(+) ;舌质正常,记() 。脉象 脉沉细或沉涩,记(+) ;脉平,记() 。2013 年 1 月