1、NCCN 2010中国版结直肠癌治疗指南解读,复旦大学肿瘤医院蔡三军教授 2010-5,一、大肠癌的流行病学,全球大肠癌发病状况,全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比： 51.8%发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌,WHO 2002统计资料,美国大肠癌发病状况,美国2008年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/发病比 33.6%,资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,诊断分期,局部侵犯,中国大肠癌发
2、病状况,中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位结直肠死亡/发病比 57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,万（人数）,年份,每年 10 万以上患者死于结直肠癌,* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231,大肠癌的发病现状,- 发病人数 发病率 死亡/发病比-世界2002 1 02万 第三位 0.518中国2002 17.7万 第四位 0.575美国2002 14.8万 第三位 0.336上海2006 6125 第二位 0.490-,美国不同治疗分期死亡率,上海市大肠癌生存分析 2002,上海CDC 2008
3、,大肠癌的诊断和病理诊断,规范性术前诊断及分期,全大肠纤维肠镜检查病理检查腹部、胸部、盆腔CT检查(X片+BU）CEA、CA199检查直肠癌超声内镜、MRI分期PET检查（可切除转移或VIP）,大肠癌的定位诊断,钡灌肠检查模拟CT、MRI 肠镜检查BU、CT、MRI检查肠镜检查+钛夹X定位肠镜检查,大肠癌定性检查术前病理诊断,细胞类型、分化程度肿瘤的基底和切缘血管、淋巴管侵犯、神经侵犯局部切除要求全肿瘤切除的检查,大肠癌的定性检查,可保肛的直肠癌非必须明确恶性不可保肛直肠癌需明确恶性证据直肠癌局部切除全标本切除检查,直肠癌的定期检查术前分期,超声内镜-EUS 计算机X线断层扫描-CT 核磁共振
4、成像-MRI 正电子断层扫描-PET,直肠癌T分期,META分析: T分期: EUS和MRI对敏感度相似-94% EUS特异性86%;MRI特异性-69% N分期： EUS和MRI敏感性-67% 特异性-77% CT不能作为T和N分期的可靠指标,Tumour to mesorectal fascia 20 87%,1-10 67%11-40 74%40 90%,1-35 43%35 71%,Voyer et al., JCO 2003,大肠癌的术后淋巴结检查,2006 ASCO荟萃分析36%检测数大于12个复旦肿瘤2005回顾51%检测淋巴结数大于122009复旦肿瘤87.3%大于12淋巴结、
5、期肠癌，淋巴结检测数大于12非常重要,病理报告特别要求,CRM 环切缘-非常明确的预后因子TME 完整性-非常明确的预后因子切缘小于1mm /2mm应视为阳性？,三、大肠癌的外科治疗,T1N0M0的局部切除,NCCN-2010 V1改变T1、T2适合局部切除为仅T1适合局部切除 （中国专家建议下修改 明显高的局部复发率 明显低的生存率）,早期大肠癌的局部切除适应症（T1）,预后良好包括： 1或2级分化， 无血管淋巴管浸润， 切缘阴性。预后不良包括： 3或4级分化， 血管淋巴管浸润， 切缘阳性。广基恶性腺瘤内镜切除后，不良预后事件发生率更高。包括：肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血道转移 NCCN
6、2010 V2 COLA 32,切除方式,EMR是内镜下肿瘤分片切除是不适合的ESD是内镜下肿瘤粘膜层切除是不合适的TEM是肠壁全层切除是适用于低危T1N0M0，而不适合高危T1N0M0，经肛局部切除适于低位直肠，同TEMT2我们不建议局部切除,结肠治愈性切除原则,合并淋巴结清扫术的整块切除确认病灶供养血管周围的淋巴结并送病理学检查。如果怀疑切除野以外的淋巴结有转移应予活检或清扫。遗留阳性淋巴结为非完全切除（R2）。要确定II、期结肠癌至少应该检查12个淋巴结。即使对III期患者，清扫的淋巴结数目仍与生存时间相关。 NCCN 2010 V2,NCCN经腹直肠癌手术要求,主刀医生应在手术前亲自行
7、内窥镜检查美国结直肠专科医生自行内窥镜和内镜超声检查优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性（指检的巨大误差）,腹腔镜辅助下的结肠切除术：,有具备腹腔镜辅助结肠术经验的外科医生。无局部晚期或转移性疾病。无肿瘤引起的急性肠梗阻或癌穿孔的表现。需要进行全腹部探查术。考虑术前标记小病灶。 NCCN 2010 V2,直肠癌腹腔镜切除,高中转开腹率（29%）手术切缘阳性率高12%:6%(开腹)高自主神经受损率未显示提高生存质量的优越性需要证实安全性、有效性、和患者受益除非进行临床试验不建议腹腔镜手术美国、欧洲、日本正在进行3期临床研究NCCN指南关注进展,直肠癌手术,TME切除是
8、直肠癌的基本标准常规检查标本全系膜完整性非常重要常规检查下切缘非常重要，必要时冰冻切片检查,四、大肠癌的多学科综合治疗,直肠癌的术前分期,12cm以下的直肠癌必须术前分期术前分期主要方法：超声内镜、MRI,直肠癌的新辅助放化疗,术前分期为T3、4，N+的12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗新辅助放化疗的放射为常规分割50Gy放化疗后5-10周再手术治疗新辅助放化疗后的患者不管术后病理情况均需进行辅助放化疗至6月,直肠癌的辅助放化疗,如未进行新辅助放化疗患者术后病理为T3、4，N+需行辅助放化疗新辅助放化疗副作用小于辅助放化疗；局部控制率高于辅助放化疗；保肛率高于辅助放化疗辅助放化疗开始于AR术
9、后化疗一次后；APR化疗二次后，放化疗结束后，化疗至6月,肝肺转移,强调MDT的决策 特别强调肝外科和肺外科专科医生的参与 特别强调MDT与肝胸外科医生的配合,肝转移的划分,NCCN 2010 V2肝转移 可切除 不可切除 潜在可切除 不可切除,潜在可切除肝转移,必须原发灶可治愈性切除新辅助化疗每2月MDT评估转移灶的分布是较好的需用最好的化疗方案进行新辅助化疗潜在可切除无明确标准,合并肝转移的原发灶处理,原发肿瘤与肝转移灶均可切除 分期切除 同期切除原发灶可切除肝转移不可切除 化疗-原发灶切除？-化疗-肝切除？ 原发灶切-化疗-肝切除？ （鉴于肿瘤容易引起出血、梗阻、穿孔， 利于生存质量及后
10、续治疗）原发、转移灶均不可切除：姑息化疗,肝转移,强调新辅助化疗每2月评估一次切除后的围手术期化疗6个月,分期与同期肝切除,分期或同期切除都是可选择的方式影响因素： 原发灶的部位 肝转移灶切除难度 患者的年龄、身体状态 手术风险增加同期切除时应先切除肝转移灶再切除原发灶,积极治疗肝转移的价值,50%大肠癌患者发生肝转移10-15%可以一期切除10-15%可以新辅助化疗后切除切除后5年生存率在25-40%总体改善5年生存率2.5-6%,NCCN大肠癌肺转移切除标准,根据解剖部位和病灶范围有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的转移灶不妨碍肺切除手术。原发肿瘤必须得到根治（R0）。对部分有选
11、择的患者可以考虑再次切除。 NCCN 2009 V1,结肠癌和12cm以上的直肠癌的辅助化疗外科+内科,辅助化疗适应症,肿瘤部位：结肠和12cm以上直肠肿瘤分期：2或3期患者年龄：小于80，小于70？微卫星状态：MSS或MSI-L,期结肠癌的辅助化疗,鉴于： 期结肠癌的9095的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的,1.00.80.60.40.20.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72
12、.2%,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,012345678,1.00.80.60.40.20.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4%p=0.026,012345678,=10.3%p 5FU/CFNo16968研究-Xelox 5FU/CF,NCCN指南辅助化疗推荐,期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX,多学科综合治疗改善生存方法,最有价值的方式是辅助化疗-6%肝肺转移的切除和化疗后再切除-2.5-6%新辅助放化疗和辅助放化疗？,谢谢,
