1、4/17/2019 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2015 - 百度文库https:/ 1/7百度首页登录 意见反馈下载客户端g3581g4EA5 g4374g41DF g3FF6g4EC1 gD2Eg2877 g2E15g4683 g1BB7g14C3 g4364gA57 g47F7g435D gD60gD2E | g8D0g795VIP百度文库专业资料医药卫生临床医学首页 分类 精品内容 申请认证 机构合作 频道专区 百度智慧课堂 百度教育VIP 中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2 65指南中国骨科大手术静脉
2、血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：田伟，Email:DOI：10.3760/cma.j.issn.02532352.2016.02.001静脉血栓塞症（venousthromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡重要因素之一。对骨科大患者施以有效的抗凝防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用1-22009版中国骨科大手术静脉血栓塞症预防指南推广应用以来我人工全髋关节置换（totalhiparthroplastyTHA）术后深静脉血栓发生率由20.6%47.1%3-5降低至2.4%
3、6.49%6-7，膝totalkneearthroplasty，TKA30.8%58.2%3-53.19%8。近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展为更好指导临床，中华医学会骨科学分会及中华骨科杂志编辑部于2015年5月启动“中国大手术VTE预防南新”项目该以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）抗栓与血预防指南第9版（ACCP9）和美国医师协会（AmericanAssociationofOrthopaedicSurgeons，AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学据经骨科
4、专家及相关领域专家讨论形成。本指南仅为术性指导意见，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。一、定义（）骨科大手术本指南中THA、TKA和髋部骨折手术（hipfracturessurgery，HFS股骨颈转子间、下的内固定手术）9。因在VTE循证医学据中，骨科大手术中THA、TKA和HFS三种手术获得的证较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。（二）静脉血栓栓塞症指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不阻塞，属回流障碍性疾病10。VTE包括两种类型：深静脉栓（deepveinthrombosisDVT）和肺动脉栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE两者相互关联，
5、是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。1.深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常，一般无临床症状。根据部位DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部如股）和远端（小腿肌肉静脉丛）1-2。端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE2.肺动脉血栓塞症：指来自系统或右心的栓阻塞主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍13-4；是导致住院患者死亡重要原因之一。肺栓塞血子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉栓时，发生PTE的风险更高。二、流行病学骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%3.29%，PT
6、E发生率为0.87%1.99%，致死性PTE0.30%15-6；亚洲DVT1.40%PTE发生率为1.1017中国DVT发生率为1.82.9%18。VTE预防后THA、TKAHFS术后欧、美亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：与家相仿我国DVT发生率较其他家偏高，但是PTE稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。三、VTE的危险因素静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对大手术后深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）的发生率、危险因素、预防
7、策略等16个子课题进行调查研究。2005年7月组织多位骨科专家对研究结果讨论，达成初步共识后邀请心内、血管外科等相关专业家对争议点进行讨论，将多业观点与骨特殊性相结合。2005年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，20061发表预防科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。自2006年专家建议表，经过3年临床实践并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。案发布后，得到了广大学者的认可多次总结、讨论于2009年6月发布2009版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。中华医学会骨科学分会及华杂志编辑部于2015年5月启动“中国大手术VTE预防指南更新”项目，该以2009版指南为基础，经过华、北
8、、华东等地多次会议，邀请内各地区多位骨科知名专家及心内科、血管外科、血液专家进行讨论研究，最终形成现有版本。4/17/2019 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2015 - 百度文库https:/ 2/766 中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2脉血流淤滞以及高凝状态。凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。静脉内膜损伤因素：创伤、手术化学性损伤、感染性损伤等。血流淤滞既往VTE病史中应用止血带瘫痪、制动等。高凝状态：高龄、肥胖全身麻醉、心静脉插管红细胞增多症、巨球蛋白血症骨髓增生异常综合征人工血或血管腔内
9、移植物等。接受骨科大手术的患者均具有以上三方面危险因素，是VTE发生的极高危人群9，32-3。当骨科大手术伴有其他因素时，发生VTE的风险更高。血栓危险因素评估方法包括：Caprin血栓风险因素评估（图1）34，Padua分，Davison评分，Autar评分等。由于Caprini风评估是基于临床经验和循证医学据设计的一个有效且简单可行、济实用的VTE风险预测工具，所以本指南采用该险表。Caprini估的VTE危险因素评分分为1235分项，每评分可累加；临床应用时权衡抗凝与出血风后进行个体化预防。根据Caprini情况低危、中高危和极高危四个等级（表2）34。骨科大手术患者评分均在5分以上，属
10、于极高危人群。对中危伴出血者，首选物理预防，待出血风险降低后再表1文献报道VTE预防后欧、美洲、亚洲、中国THA、TKAHFS的DVT、PTE的发生率（%）项目THATKAHFS欧、美洲DVT0.261.3015-16，21-220.630.9015-1621231.186.0024-27 PTE0.142.0015-16，21-220.271.9015-1621230.254.6024-27 亚洲DVT0.200.2217，19-200.570.901719-203.5017，28-29PTE0.000.0417，19-200.700.801719-200.072.4017，28-29 中国
11、DVT2.406.496-73.1983.7716.1030-31PTE0.300.476-70.1780.0030-31A1每个危险因素1分年龄4059岁计划小手术近期大手术肥胖（BMI30kg/m2）卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）肺功能异常（慢性阻塞性肺病症急性心肌梗死1个月内）充血性心力衰竭败血症（1输血个月内）下肢石膏或肢具固定中心静脉置管其他高危因素A2仅针对女性（每项1分）口服避孕药或激素替代治疗妊娠期或产后（1个月）原因不明的死胎史，复发性自然流产（3次），由于毒血症或发育受限原因早产B每个危险因素2分年龄6074岁大手术（60min
12、）*腹腔镜手术60关节镜手术min*既往恶性肿瘤肥胖（BMI40kg/m2）C每个危险因素3分年龄75岁大手术持续23h*肥胖（BMI50kg/m2）浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史血栓家族史现患恶性肿瘤或化疗肝素引起的血小板减少未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗体阳性凝血酶原20210A阳性因子Vleiden狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高D每个危险因素5分脑卒中（1个月内）急性脊髓损伤瘫痪（1个月内）选择性下肢关节置换术髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤1大手术（超过3h）*注：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3，卧床的评分是1，前者比后更易引起血栓。*只能选
13、择1个手术因素危险因素总分：注：THA为人工全髋关节置换，TKA为人工全膝关节置换，HFS为髋部骨折手术，DVT为深静脉血栓，PTE为肺动脉血栓栓塞症图1Caprini血栓风险因素评估表，根据危险因素和赋值计算总分和危险程度4/17/2019 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2015 - 百度文库https:/ 3/7中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2 67加用药物预防；对有争议疑难的特殊病例或复杂问题请相关科室会诊。此外，既往严重静脉血栓多次发生静脉血栓的患者警惕遗传缺陷性疾病，如抗凝酶缺乏症、遗传性蛋白C缺陷症
14、等。这些疾病虽发病率低，但是风险极大。四、预防骨科大手术DVT形成的措施对接受骨科大手术的患者需常规进行静脉血栓预防，根据VTE危险度评分情况选择预防措施。预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。（一）基本预防措施1.手术操作规范，减少静脉内膜损伤35-36。2.正确使用止血带35-36。3.术后抬高患肢，促进静脉回流35-364.注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼35-36。5.围手术期适度补液，避免血液浓缩35-36。（二）物理预防措施足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹袜等，利用压力促使下肢静脉血流速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成的风险，且不增肺栓塞事件的发生率37
15、。VTE风险分度中、高危患者推荐与药物预防联合应用（表2）。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应对侧肢体无法或不宜采物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用慎物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎间歇充气加压装置及梯度压弹袜不适用于下局部异常（如皮炎、坏疽近期接受皮肤移植手术；肢血管严重动脉硬化或狭窄其他缺血性管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。三药物预防措施由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者血栓风险和出血
16、风险利弊合理选择抗凝药物。对出高，只有当预防血栓获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。常见的血风险包括：大出血病史；严重肾功能不全；联合应用抗小板药物；手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。我国现有凝包括普通肝，低分子肝，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。1.普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险但目前临床已减少应用。使时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原间，以调整剂量；监测血小板计数变化，预防肝素诱发小板减少症引起的栓事件和出事件；治疗窗窄，有增加大出血发生风险38，如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。2.低分
17、子肝素：采用皮下注射的方式可以显著降骨科大手术后患者DVT与PTE发生率，且不增加大出血发生风险38。低分子肝素特点：根据体重调整剂量；严重出血并发症少，较安全但仍必须注意小概率的肝素诱小板减的生；一般无常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。3.Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，须监测。Xa因子抑制剂可分为两种：直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠安全性与依诺肝素相似37对于重度肾功能不全肌酐清除率20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；率1
18、5ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。4.维生素K拮抗剂：华法林可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格廉，用于长期下肢DVT预防。K的不足治疗剂量范围窄个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratioINR）调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.0会增加出血风险；易受药物及食影响；显效慢半衰期长38。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。5.抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥动脉栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防39。6.药物预防的注意事项（1）由于各
19、种抗凝药物作用机制、分子质量、单位剂量等存在差异，且每均有其各自的使用原则注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。（2）对肾功能、肝损害患者，应调整药物剂量。低分子素磺达癸钠利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作手术、穿刺硬膜外置管拔除等）前12h、后24h使用抗凝药物会增加出风险39。服用阿哌沙班时需要末次给2030h后才能取导；利伐，在末次给18出硬膜外管若使用低分子肝素应于药18h拔管磺达肝癸钠半衰期较长不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。（4）佩戴心脏起搏器、冠心病需长服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前
20、7d停用氯吡格雷，术前5d停司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。（5）对于使用口服抗凝药预防VTE的患者需关注术后呕吐症40。7.药物预防禁忌证表2VTE的预防方案（Caprini评分）危险因素总分01分2345分DVT发生风险10%20%40%80%，1%5%死亡率风险等级低危中危高危极高危预防措施尽早活动，物理预防药物预防+物理预防4/17/2019 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2015 - 百度文库https:/ 4/768 中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2（1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝功能障碍
21、；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急脊髓损伤血小板计数2019/L肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；华法林具有致畸性，孕妇禁用。（2）相对禁忌证：近期颅内出、胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板计数至2019/L10109/L；类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案（一）全髋关节置换术及全膝关节置换术基本物理药三种预防方式联合应用。基本预防措施和预防措施参照第四部分相关内容，以下为药物的具体方案。1.手术前12h使用低子肝素出血风险增大。术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量参见各药物说明书）的低分子肝素3
22、8-392.磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后624h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用38。3.阿哌沙班2.5mg2次/d口服1224h导管拔除后5h）给药39。4.利伐10mg，1/d；术后610h（硬膜外腔6h开始使用38对于出血风险较高或对药物和理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规PTE的措施39。有高出血风险的全髋或膝关节换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹袜预防不荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。（二）髋部骨折手术基本预防措施和物理预防措施参照第四部分相关内容。以下为药物预防的具体方案。1.伤后12h内手术患者：术后
23、12h（硬膜外腔导管拔除4h）皮下给予常规剂量低分子肝素39。磺达肝癸钠2.5mg，术后624h皮下注射38。2.延迟手术患者：自入院之日开始综合预防术前12h停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议使。若前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12h内手术者39。3.高出血风险者：推荐采足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹袜，不药物预防当高出血风险下降时，可再与药物联合预防38-9。对于较或对药出物和理预防具有禁忌证的患者建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施39（三）预防DVT形成的开始时间和时限骨科大手术围期DVT形成的高发期是术后24h内，故预防
24、应尽早进行；而骨科大手术后初级血小板栓形成稳定血凝块的时间约为8h41，故越早进行药物预防发生出的风险也越高。因此确定DVT形成的开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少1014d，THA术后患者建议延长至35d38-39。六、VTE的诊断方法的诊断包括DVT与PTE的诊断两部分。诊断手段呈现多样化，精准。多种手段相结合可以早期、快速精准诊断DVT与PTE42-43（一）辅助检查方法1.彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法；但是对于腹部、盆腔DVT诊断
25、性较差。2.螺旋CT静脉造影：可同时检查腹部、盆腔下肢深静脉情况。3.血浆D-二聚体测定：反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，对诊断急性DVT的灵敏度较高。需要说明的是，如结果阴性则可证实无血栓，而阳性则证实纤溶亢进，但并不能证明血栓形成。4.阻抗体积描述测定：根据下肢流量在不同阻力下的变化判定DVT情况，操作简便，费用低但对无症状DVT敏感性差。5.放射性核素血管扫描检查：利核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过而显像，是对DVT诊断有价值的无创检查。6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。（二）PTE辅助检查方法1.心
26、电图：因急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张均可引起心电图改变，故对诊断PTE无特异性。2.胸部X线片可观察到栓引起的肺动脉高压或肺梗死。3.血气分析：是诊断PTE的筛选指标，但其不具有特异性，约20%确诊为PTE的患者血气分析结果正常。4.浆D-二聚体在血栓塞时因血栓纤维蛋白溶解而使其在血液中的浓度升高，其敏感度高，但特异性低。5.CT或增强CT：可直观判断肺动脉塞大小及位置，但对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差。6.放射性核素肺通气灌注扫描：敏感度较高与胸部X线片、CT肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度。7.动脉造影：是诊断栓塞的“金标准”；在其他检查难以确定诊断时
27、，如无静脉造影禁忌证，则应立即进行。8.经胸多普勒超声心动检查：对于临床中怀疑PTE并伴有休克或低血压患者，通常无条件行肺动脉增强CT确诊，此时最效的辅助检查为床旁经胸多普勒超声心检查以观察右心高负荷表现，并明确诊断。七、本指南的补充说明1.采用各种预防措施前应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。2.对VTE高危者采用基本、理和预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。3.应考虑VTE预防和出血风险的平衡。术前需评估出中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期ChinJOrthop,January2016,Vol.36,No.2 69血风险如既往出血史家族及实验室检查术前
28、检测4/17/2019 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2015 - 百度文库https:/ 5/7血风险，如既往出血史、家族及实验室检查44。术前检测凝指标异常者，应筛查友病、活动性肝病（损伤）等可导致大事件的合并症。应合理选择抗凝药物，后对出血进行评估和处理45-6氨甲环酸是关节置换术中较多使用的抗纤溶止血药物，研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT发生，但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡46。4.虽然未发现下肢DVT但并不能否定PTE的存在475.联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能。按上述建议进行预防后，仍有可能发生DVT和PTE。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时
29、诊断和治疗。参考文献1StreiffMB,HautER.TheCMSrulingonvenousthrombebolismaftertotalkneeorhiparthroplasty:weighingrisksandnfitsJ.JAMA,2009,301(10):10631065.DOI:10.1001/jama.301.10.1063.2ThirugnanamS,PintoR,CookDJ,etal.Economicanalysesofvenousthromboembolismpreventionstrategiesinhospitalizedpatients:asystematicre
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