1、社区慢性病防治与管理,河南省疾病预防控制中心, 健慢所 李 莹,广义 一切因生活方式和环境因素造成的，可以通过良好的生活方式和环境因素改善进行外因控制的非传染性慢性疾病。狭义 是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，且很难治愈的非传染性疾病。,慢性非传染性疾病定义,慢性病特点,常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长多因素致病，一果多因，个人生活方式占主要地位一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势,为什么管理慢性病？,2003年死因构成比,全球 中国,慢病（700万）,意外伤害（100万）,传染病（100万）,慢病（3300万）,传染病（1800万）,意外伤
2、害（500万）,呼吸病,心脏病,脑血管病,恶性肿瘤,代谢病,消化病,慢性非传染性疾病死亡率持续上升,2002年中国居民营养与健康调查结果高血压患者1.6亿（18.8%）血脂异常现患人数1.6亿超重者2亿肥胖者6000万2007-2008年全国14个省糖尿病患病流调结果糖尿病患病率9.7%（2002年4.5%）推算患者9200万糖尿病前期患病率达15.5%糖尿病前期患者1.48亿（2002年2000万）,9,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代
3、谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,中国糖尿病发病率逐年攀升,10,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,不同年龄阶段的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,11,中国糖尿病发病率随年龄增长而增高,BMI指数,不同体重指数的发病率,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101,13,糖尿病的危害,糖尿病已成为继心脑血管、肿瘤之后的
4、第三号杀手,一年，全球新增600万患者；300万人死于糖尿病！,国际糖尿病联盟（IDF）“争取联合国通过糖尿病决议”运动,14,糖尿病的危害大血管并发症,大城市2型糖尿病患者大血管并发症的发生率,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,15,糖尿病的危害微血管并发症,大城市2型糖尿病患者微血管并发症的发生率,唐玲、陈兴宝等，中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担，中国卫生经济,河南省15岁以上居民主要慢性病 患病状况严峻 (2002年河南省居民营养与健康状况调查报告),高血压粗患病率29.9%(全国18.8%)标化患病率为29.1%（全国12.3%）估计全省患者1
5、716.4万人糖尿病患病率5.0%（全国4.5%）估计全省患者320万，45岁以下占2.2%，年轻化趋势,我国慢性病流行状况,已成为我国主要公共卫生问题增长呈现持续上升趋势人口老龄化和城市化进程对慢性病的流行产生影响造成巨大的疾病负担,慢病对我国社会经济的影响,导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重负贫困问题：因病致贫、因病返贫严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大社会负担对社会保障体系构成威胁影响健康安全和社会稳定,医疗费用迅速攀升，经济负担沉重,慢病是造成我国医疗费用上涨的主要原因，19891994年慢病治疗费用年递增21.58%的速度高于卫生总费用年均20.9%的增长速度,（四）慢病防治策略
6、,“3个环节”“3个人群”,（二）慢性病危险因素,遗传、环境、年龄、生活方式、肥胖等WHO2002年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食(70%)和静坐生活方式(82.0%)是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病和某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。,循环系疾病，肿瘤和慢性呼吸性疾病的危险因素,超重和肥胖,全球有10亿人超重，3亿人肥胖 23%的中国人BMI大于25，但由于人口基数大，人群超重和肥胖的绝对人口数约为2000万,中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围 与相关疾病危险的关系, 分类 体重指数 腰围（厘米） （千克/平方米） 男：85 男：85-95 男：95 女：80 女：80
7、-90 女：90-体重过低 18.5 - - -体重正常 18.5-23.9 - 增加 高 超重 24.0-27.9 增加 高 极高肥胖 28 高 极高 极高,吸烟与饮酒现状,2002年调查，我国男性吸烟率为50.2%，女性为2.8%；15岁以上吸烟者达24%，比1996年增加了3000万；我省15岁以上人群吸烟率为18.7%，男、女分别为44.6%和1%。15岁以上居民饮酒率为13.9%，城市略高于农村；男、女饮酒率分别为29.0%和3.0%。人们对烟草危害健康的知识增加，但西部仍然匮乏。60%以上的公共场所禁止吸烟，45%支持禁止烟草广告，但地区差异较大。,高危人群确定标准-1,具有以下1
8、项及以上的危险因素，即可视为高血压高危人群收缩压介于120-139mmHg之间和/或80-89mmHg之间超重或肥胖（BMI24kg/m2)高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（100ml/每天，4次/周）长期膳食高盐,高危人群确定标准-2,具有以下1项及以上的危险因素，即可视为糖尿病高危人群年龄45岁且常年不参加体力活动有糖尿病阳性家族史肥胖者糖调节受损曾患妊娠糖尿病的妇女、娩出巨大儿的妇女高血压、高血脂者,社区管理慢性病效果,方案既往实施效果,管理人群血压下降显著,方案既往实施控制效果,服药依从性与血压控制情况(中关村社区),管理前/后血压控制情况 （成都，2004 ）,方案既往实施控
9、制效果,我省慢性病防治现状 (2002年河南省居民营养与健康状况调查报告),高血压知晓率48.2%治疗率36.7%控制率25.5%糖尿病知晓率低于50%治疗率34.2%控制率25.3%患者自我监测11.4%，农村4.4%,2007-2009年度监测点高血压、糖尿病年度患者管理效果F:（2010编辑修）河南省城市社区高血压患者管理效果初评.doc,通过改变不健康的生活方式可有效预防 80%心脏病 90%的2型糖尿病 1/3的癌症,为什么选择高血压&糖尿病？,患病率高（高血压患病15岁以上18.8%，1.6亿）增长速度快（高血压患病率比1959-1979年增加了31%；糖尿病与1996年比上升了4
10、0%）,患病率剧增的环境因素,生活水平提高：热量密集型食品增多 平均寿命延长： 老龄化 医疗条件改善：警惕性及发现率提高,不健康不科学的生活模式： 对糖尿病的无知 热量摄取过多 体力活动减少而导致肥胖 心理应激增多,患病率剧增的环境因素,并发症多（心、脑血管疾病、心脏病、眼部疾病、肾病等）,中国糖尿病并发症,致残致死率高（糖尿病死亡人数可能增长50%）主动控制效果突出（90%的2型糖尿病可预防）先期探索，积累经验,问 题 ?,2006年开始推广实施社区高血压、糖尿病患者规范管理，建档率和规范管理率较低,社区慢病规范管理存在问题,现在是内部缺乏管理机制(重视度职责分工落实系列制度建立运行)理念转
11、变不到位（被动医疗-主动管理的转变没有真正理解慢病管理,流于形式)不会管理(培训不到位,技术规范未掌握(范围内容)对接不畅,诊疗与管理工作环节不连贯，难于落实于日常工作。,社区慢病规范管理存在问题,不适应日常管理工作的需求（基本管理设施配备不全）管理数量差距（技术、工作模式与之不匹配）管理效果不佳（缺乏个性化行为干预(有,但粗浅,低效)欠缺督导管理绩效考核的奖惩对工作的正向反馈效用不足（找准问题，解决问题）,如何进行病例建档和规范管理？,一、病例管理的含义,指有组织地、主动地、多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务。,高血压患者（35岁以上原 发性高血压患者） 二、
12、管理对象： 2型糖尿病患者（35岁以上）,三、患者建档,（一）患者发现渠道,社区首诊的捕获首次发现(35岁首诊血压测量制)在医院已确诊社区筛查活动宣传日普查入户调查重点人群的筛查社区健康体检 (健档由死-活档)健康档案建立医院等其他信息共享,(二)确诊患者建档登记内容,一般情况：人口统计学资料（姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、经济状况、文化水平等）联系方式：住址、电话（手机）,(二)登记内容,病史：个人病史（现病史、诊断时间），既往史，血压和血糖控制情况，并发症情况，用药情况）家庭成员相关病史,(二)登记内容,行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）运动（体力活动、休闲时运动）吸烟（日吸烟量
13、、连续吸烟年数）饮酒（高低度、频率）,(二)登记内容,检查：体格检查 BMI（身高、体重），腰围和臀围 血压 实验室检查 血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等 心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能,（三）健康评价及健康处方 要求： 客观、真实、科学,（四）病例管理建档表格,1.患者基本情况2.随访情况3.年度体检情况,四、病例管理目标,个体控制病情改善症状患者自我管理能力建立良好健康行为,整体管理率（量）规范管理率（质）控制率(良好+尚可)知晓率、行为改变率（饮食、运动、吸烟、饮酒、肥胖）并发症发病率死亡率,血压达标,血压140mmHg/90mmHg优良 全年12个月中9个月以上血压记录140mm
14、Hg/90mmHg;尚可 全年有6-9个月时间血压记录140mmHg/90mmHg;不良 全年有6个月以下时间血压记录140mmHg/90mmHg;,高血压的控制指标,血糖控制指标,理想 达标 空腹血糖 110(6.1) 126(7.0) 餐后2小时血糖 140(7.8) 200(11.1) 糖化血红蛋白 6.5 7.5,血脂达标,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,五、病例管理的内容与途径方式,内容: 药物和非药物性治疗途径: 健康教育（提高防治知识水平保健意识 自我管理技能依从性）方式: 连续性随访管理，每年至少随访 4
15、次,六、病例管理建档工作方法,人工方法微机管理,1.人工病例管理工作方法,准备工作文件袋 (每人一个档案编号)患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一张,1.人工病例管理工作方法,随访管理方法从文件柜当天对应的格子里拿出患者的随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。,2.计算机软件系统管理方法,对来诊者按病例管理工作流程进行询问、电脑录入基本情况表对确诊
16、病例建立病例档案，填写年检登记表每日登录查阅次日随访患者名单，做好随访工作、及时录入随访信息,七、随访管理-方式,患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点：主动与患者取得联系,七、随访管理-随访时间,1、紧急转诊 两周内随访2、出现新的并发症或原有并发症加重 两周内随访3、血压/血糖控制不满意或出现药物副作用 两周时随访 若情况未改善，转诊两周内随访4、控制满意 三个月时随访,病例管理实施步骤,社区高血压、糖尿病病例管理 流程图及说明,流程图三步骤： 评估 分类 处理,高血压筛查流程图,（二）高血压患者随访流程图,第一节 随访评估,第一种情形：高血压急症脑血管意外视网膜病变
17、左心衰竭心血管意外、心梗肾功能衰竭,危险情况评估（1）,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估（2）,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病规律治疗2-3个月,血压不能控制者处理： 转诊,第二种情形： 收缩压180mmHg舒张压110mmHg继续以下步骤。,第二节 分类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”类别血压控制满意（确诊患者）血压控制差（确诊患者）高危人群正常人群,血压控制满意（1）,收缩压140mmHg 且 舒张压90m
18、mHg既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制满意（1）,若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。了解患者服药情况。 根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。,血压控制不满意（2）,180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg 既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症
19、或原并发症加重,第三节 处理总则,未患高血压居民正常人群高血压高危人群看可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理,处理（1）此次血压控制满意,从未被确诊为高血压正常人群每年至少1次测量血压高血压高危人群：每半年至少1次测量血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满3月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访,处理（2）此次血压控制差,既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症,处理（3）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费
20、少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标,处理（4）警示,告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行,健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,高血压患者管理服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生
21、负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提
22、供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,工作考核指标,1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数100%。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数100%。,如何落实慢性病防治管理工作？,（一）科学工作机制的建立 首先建立健全社区机构内部的慢性病综合防治工作机制（组织机构、岗位责任制、责任目标、专业培训制度、工作流程、考核
23、管理制度、奖惩制度等）。,（二）强化能力建设技能培训 标准：培训率100%，掌握合格率85%以上。,（三）规范慢病患者管理工作1、档案建立 （基本情况、随访情况、定期评价和年度体检情况评估）规范建档数量和建档率 机构的总建档管理率为辖区推算病人的30%以上（管理病例数占推算病人数的百分比；推算病人数=管辖人口总数患病率）,规范建档数质量 要求档案项目齐全、真实、清晰，不漏项。动态建档 随着患者的发现，增添管理病例，规范建档管理。失访率 严格控制失访数量，并由机构管理部门确证认可。,2、随访管理 依据基本公共卫生服务-慢性病规范管理服务工作规范2011年版，根据患者的病情，进行个体药物和非药性综
24、合治疗随访管理。,(1)方法步骤：对建档患者的非健康生活方式进行分类；分组针对性实施健康教育干预（传授相关防治知识和自我管理技能）；密切记录和观察干预对象的变化、依从性；定期评估与反馈患者。,(2) 注意事项:注重随访管理工作的日常化药物与非药物性治疗起头并进诊室设备齐全(磅秤等)每次的随访档案记录要完整不缺项预计并填写下次随访时间并告之患者,（四）加强考核评估考核指标： 管理率（30%以上）、规范管理率（60%）、控制率、规范服药率、档案完整率、患者依从性、知晓率、良好行为形成率、并发症发病率、满意度、医疗费用年支出额等考核方法： 有查阅、问卷、访谈、测量等,（五）奖惩落实到位绩效考核 对责
25、任医生完成责任目标的质和量综合评价，落实奖罚制度。,河南省城市社区慢病综合防治监测工作,网络建立 时间：自2006年9月起 网络组建：17个城市（周口）各1个中心，1个站+2个国家监测点， 监测点数量：35个工作任务 实施高血压、糖尿病患者规范化管理 统计、上报本机构高血压、糖尿病综合防治工作信息,高血压、糖尿病综合防治工作情况 （ 根据2010年度城市慢病综合防治监测点工作信息上报结果统计）,1、管理例数高血压：合计26147份糖尿病：合计10043份 档案形式： 纸质+电子,2、管理率：高血压平均管理率为22.3%（100%4.6%） 糖尿病平均管理率23.6%（100%5.9%） 较20
26、09年提高2%左右 济源市中医院沁园社区服务站、驻马店市开发区团结路社区服务站、郑州市荣华社区服务站、新乡市牧野区北干道社区服务中心和洛阳市涧西区郑州路四街坊社区卫生服务站对辖区患有高血压和糖尿病居民的建档管理率在90%以上。,3、控制率高血压控制率69.5% 糖尿病控制率65.7%,4、服药率高血压规范服药率73.6% 糖尿病规范服药率75.4%,5、行为干预结果膳食基本合理平均率74.1%运动锻炼平均率76.9%体重下降率为35.8%心理健康平均率77.8%遵医行为平均率33.2%,多数机构管理患者的遵医行为率在50%以下（严重制约着患者的行为形成率和血压、血糖控制率）饮酒平均率59.8%
27、吸烟平均率18.9%（较09年的20.11%为低）；,6、并发病高血压患者中年新并发心梗3.3%，肾病2.39%，视网膜病变0.81%，血管疾病2.18%，死亡率0.63%；糖尿病患者中年新并发高血压率4.0%，冠心病率2.29%，糖尿病足0.34%，糖尿病神经病变0.89%，肾脏疾病率0.69%，眼部疾病率0.91%，高血脂率3.49%，脑血管疾病率1.44%。年病死率为0.36%。 比较：无论是高血压、还是糖尿病，从管理率、控制率、规范服药率及其年并发症发病率与2009年对比，无明显差异,7、其他35岁首诊血压测量率多数在平均为93.7% （68%100%），多家监测点为100%，（200
28、9年为少部分单位做到100%）绝大多数监测点在90%-98%部分监测点达成了转出、转入双向转诊工作 健康教育实施：多数监测点常年开展每月2-4次的健康教育知识讲座，尤其是在主要的卫生宣传日之际，如结核病日、无烟日、高血压日、糖尿病日、艾防日等，社区开展了形式多样的如咨询、讲座、健康教育大课堂、上街义诊等活动，受众达到93790人次，,7、存在问题与建议,建档率与规范管理：横向比较，较其他省份为低 ； 纵向比较，与上年度无明显提高 问题：不规范、不精细，非药物治疗粗线条、简一化、 依从性低、未全面落实于日常管理中管理技能： 问题：缺失专业技术再培训机制，做不到全员培训、 考核合格上岗制度 建议：
29、强化培训社区高血压、糖尿病管理服务规范 加强业务指导和督导，,工作信息 问题：真实性、准确性（连续5年的工作报表中，监测点工作信息数据仍存在着统计项目理解错误，工作不认真、计算不准确、统计不科学的问题） 建议：尽快实施电子化软件管理系统，发挥科学的统计、核实作用需要各监测点明确统计员，对所有统计项目内容在认真学习参考填报说明的基础上，以认真负责的态度，正确计算统计工作信息，并经主管审核签字在指定时间内（12月5日前）上报至当地卫生局和省疾控中心。,Thanks,谢谢！,师资简介,李 莹，女，河南省疾病预防控制中心健康教育与慢性病防治所副主任医师，河南省社区卫生服务技术指导组专家，负责河南省“疾控工作进社区工作模式探讨”项目、河南省社区慢性病综合防控监测等工作。联系方式：0371-68089020（办公室）电子信箱：注：鉴于李莹主任工作繁忙，如果能邮件沟通的问题最好先以邮件方式沟通，谢谢！,
