1、,老年AKI的血液净化治疗,老年人 (the elderly),主观概念实足年龄不一定反映出生理和健康状态医学文献年龄限定不完全统一 发展中国家或地区60岁以上 发达国家或地区 65岁以上,人口老龄化的挑战,Hegarty J et al. QJM 2005;98:661-666,AKI的病理生理改变 - 细胞水平,ARF的RIFLE 分级诊断标准 2002,SCreat, serum creatinine; UO, urine output.,Bellomo R.Critical care clinics 2005 ; 21(2):223-237.,3个级别：危险 损伤 衰竭,2个预后级别：
2、肾功能丧失 终末期肾病,老年AKI的危险因素,年龄相关系统退行性改变：肾脏血管的改变、肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等潜在脱水状态：对容量丢失耐受性差脓毒血症：炎症反应放大、感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大并发疾病：如慢性肾脏病、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、心功能不全,老年AKI的危险因素,心肾综合征：心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响药物治疗相关毒性：NSAID、肾毒性抗生素、ACEI、袢利尿剂造影剂肾损伤：如心导管植入术的放射性造影剂手术相关因素：手术期的病理生理改变及医源性事件,老年AKI病因分类,老年AKI的诊断,是否存在AKI的危险因素有无血容量不足、使用肾毒性药物等诱
3、因病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小、形态，有无尿路结石及梗阻；老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查；老年患者应注意肿瘤的排查临床高度怀疑合并系统性疾病，如小血管炎、急进性肾炎等，可行肾穿刺活检以明确诊断,老年AKI诊断存在的问题,肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于肾小球滤过率的下降患者极少每天检测血肌酐水平变化尿量缺乏可信的监测装置难以区分肾前性、肾实质性因素，同一致病因素可导致不同类型的AKI,估计 GFR (ml/min),估计 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517
4、-20,老年AKI的治疗,老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复一旦AKI诊断建立，阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键 年龄本身不是影响预后的主要因素，不应该因高龄影响治疗方案的选择,老年AKI的透析指征,老年AKI患者，当少尿或无尿2天以上，伴下列情况之一时应考虑急诊透析： 血清钾 6.5 mmol/L 血肌酐 530 mol/L 或血尿素氮 28 mmol/L 水钠潴留明显，如水肿、高血压、心功能衰竭、肺水肿等 代谢性酸中毒，CO2AP 13.5 mmol/L 出现尿毒症其它症状,老年AKI血液净化治疗,开始血液净化前应明确的问题血液净化模式血管途径抗凝方法肾脏替代
5、治疗的剂量,老年AKI血液净化方法的选择,血液透析(HD)血液滤过(HF)腹膜透析(CAPD)：无需抗凝，更适用于出血或有出血倾向以及伴心脑血管疾病的患者,透析方式,间断性：心血管稳定性差、耗氧量增加、易导致失衡综合征持续性： 可以床边缓慢超滤，弥补了间断性透析的某些不足，已广泛用于重症及老年患者AKI的治疗新兴混合模式：持续缓慢低效透析(SLED),CRRT的常用治疗模式,老年AKI的CRRT治疗,简便，对血液动力学影响小，失衡综合征发生风险减少可予静脉高营养治疗由于持续性抗凝药物的使用出血风险性增加，成本昂贵尚缺乏针对老年人群CRRT治疗的研究,老年AKI血液透析常见并发症,透析相关低血压
6、 高血压 心绞痛 心律失常 出血 神经系统并发症 反应性精神异常,并发症的预防,对于血容量不足的患者，透析时应用生理盐水预充透析管路及透析器开始透析时给予预防性吸氧血流速度应逐渐增加至250 ml/min超滤不得过多，过快超滤率70岁慢性器官功能不全慢性支气管炎合并肺部感染营养状况不良免疫功能低下不合理用药及药物不良反应寒冷,AKI和MODSE,AKI可诱发MODSEMODSE肾损害主要表现AKI 肾灌注不足及毒素和炎性介质引起组织损伤肾功障碍 MODSE出现急性肾衰竭时病死率显著增高，为90.5%,MODSE 伴发AKI的病因,肾前性因素（ 63% ）：脱水、出血、感染、心衰、休克的低血容量
7、、手术相关14%肾实质性因素：缺血、栓塞、肾毒性药物22%，等导致肾实质炎症、坏死肾后性因素：结石、外压、膀胱尿储留等致尿路或肾内梗阻（少）,密切监测尿量、血压、血尿素氮、肌 酐、电解质、尿酸等 尿量逐日减少常是老年慢性肾功衰竭先兆 老年人肾衰前多发生心肺功能不全 利尿药须在纠正低血容量后使用 限液及胰岛素-葡萄糖-碳酸氢钠治疗高钾 输入必要氨基酸可提高存活率,MODSE 伴发AKI的诊断和治疗,少尿、无尿超过24-48小时，具备下列条件之一考虑采取肾脏替代治疗： 1. 尿素氮28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上 2. 血肌酐530.4 mol/L 3. 血清钾6mmol/L 4. 严重代谢性酸中毒HCO3- 10mmol/L 5. 有液体储留或充血性心衰表现,MODSE肾脏替代治疗指征,MODSE伴AKI的肾脏替代治疗,稳定MODSE伴发AKI行RRT隔日一次，高代谢状况需增加频度心血管状况不稳用床边持续RRT-CRRT、CVVR血浆滤过、RRT早用时机应考虑多方面因素，权衡益处和危险血液滤过与腹膜透析较血液透析安全CRRT常是治疗急性肾功能衰竭的首选,谢谢！,
