1、第15章醫院行政及財務系統第一節醫療事務第二節醫療照護第三節經營管理1.了解掛號作業流程、相關工作任務和功能。2.了解病歷管理系統作業流程和功能。3.了解批價作業流程相關內容及其重要性。4.了解住院相關作業及實施住院日控制之重要性。5.了解門診住院醫令系統涵蓋的功能和範圍。6.了解醫令與批價系統、藥局連線流程及其效益。7.了解PACS基本架構、儲存管理方式和效益。8.了解LIS、RIS與HIS之連線與管控。9.了解健保支付制度及其優缺點。10.了解採購系統之要件及其作業流程。11.了解醫師績效評量方式及其與健保支付制度之關係。12.了解醫院財務管理之目的、方法和途徑。前言醫院之運作主要可以劃分
2、為醫療事務、醫療照護與經營管理，而其主要成員包括醫療照護的施予者（醫師）、接受者（病患）以及醫療照護過程所需之資源三類（圖15-1）。醫院行政之主要任務就是建立一套完善的制度來維繫醫療事務、醫療照護與經營管理三項運作之進行，其主要系統表列如表15-1：圖15-1醫療資源管理關係圖表15-1醫院行政之主要任務醫療事務醫療照護經營管理掛號管理批價管理住院管理帳務管理病歷管理申報管理醫令管理藥品管理放射管理檢查管理檢驗管理營養管理績效管理採購管理庫存管理人事管理會計管理出納管理第一節醫療事務壹、掛號管理醫療院所提供服務，首先必須由醫療照護的施予者（醫師）與接受者（病患）在雙方許可的時間，於醫療院所提
3、供之地點執行醫療照護。掛號作業運作之目的即是將患者、醫師、時間及診療室產生關聯。由於醫療照護的施予者是被動的等待，而由接受者主動選擇醫師與時間，因此掛號作業首先必須提供醫師門急診排班，並將醫師、時間及診療室準備妥當，而後等待患者選擇醫師與時間，掛號系統之主要目的即告完成。其途徑包括人工、語音、網路掛號，其要件包括身分、身分證字號、日期、時段、科別、診別，其產出包括科別、診別、診號及時間。對患者而言，最主要的是病歷基本檔，包括身分證字號、出生年月日、住址、電話等相關屬性之建立，其相關內容待病歷系統另行詳述。對醫師而言，則須建立醫院診間資料、掛號及看診時間、可預約掛號週數及每科一個診別可看診最大數
4、、各類掛號別及其預約標準、各類掛號別給號標準、隸屬成本中心等。掛號作業可分為初診及複診，從患者的角度，掛號系統提供患者初複診現場及預約掛號、急診掛號、初診預約報到等作業，初診患者需提供基本資料以建立病歷基本檔，並產生病歷首頁與標簽。掛號另一個重要的任務就是決定掛號的種類，其實就醫療的角度而言，並沒有分類的觀念，但是由於計價方式與作業型態的不同，導致掛號必須分類。掛號的種類包括：一般門診、急診、健兒門診、同一療程、排程、洗腎、轉診及轉檢。舉例來說，門診與同一療程對患者與醫師並無太大的差別，但由於健保制度對於兩者要求患者的部分負擔不同而必須加以區分。掛號必須提供修改的功能，修改的原因可能來自於患者
5、或醫師。患者可能的修改包括退掛、加掛與轉掛等，加掛和轉掛皆發生於醫生與患者接觸後，可能由於病情或醫生專業之因素必須由其他醫師參與，此時第一個掛號之掛號費與診察費可能有不同的計算方式。掛號修改時繳款與否及爽約的處理涉及管理策略，必須另定。醫師可能的修改包括停診或代診，此時已掛號病患必須妥善處理，病歷調閱單亦須注意，實務上必須特別注意婦產及泌尿等科代診醫師性別與停診取消的情況。貳、批價管理醫師從事醫療行為時所施予之處置、開立之藥劑及使用之衛材皆需記錄，以作為計價之依據。由於批價的內容乃醫師醫囑，因此批價的基本資料包括處置（含檢驗、檢查）基本資料、藥品基本資料以及衛材基本資料，並由掛號時產生之批價序
6、號串聯。由於批價之內容記錄整個醫療活動，舉凡收費、申報、收入、耗用、績效、採購及庫存等系統，無一不源自批價系統之資料，因此批價作業系統之設計與使用之正確性乃是醫院資訊系統成敗之關鍵。批價對急診與門診而言，最大的差異點在檢傷分類，不同的嚴重程度所需之診察費不同；另一個不同點在於門診批價完畢後即行收費並列印收據，而急診常會遇到多次批價，如果利用門診批價收費的方式，則會發生收據混亂等問題。批價可以分為兩個重點，第一個重點是描述整個案件的特性，包括：健保與否、國際疾病分類、案件分類、部分負擔類別、診察費、優待身分、簽帳身分、給付類別及特定治療項目。第二個重點是描述各個項目的特性，包括：成本中心、計價類
7、別、專案申報、健保金額、自費金額、提成代碼、超過次數百分比、含材藥費、支付成數（兒童、材料、急作）、收入歸屬、申報歸屬等。由於健保制度的推行，現代資訊系統皆以健保為考量重點，因此健保與否乃是整個案件的重點。健保部分負擔費用則依醫療院所層級、重大傷病、殘障、低收入、職傷、榮民、人瑞、藥品金額、復健治療等級、利用率來決定。對於單一案件的金額可能有優待及簽帳兩種減項，優待乃是依身分別給予定率或定額折扣，而簽帳乃是將本次醫療費用收取對象移轉至如社會局、衛生局等第三人，實務上優待與簽帳之先後有些許不同，須特別注意。各個項目的特性，包括：計價類別、成本中心、專案申報、健保金額、自費金額、提成代碼、超過次數
8、百分比、支付成數（兒童、材料、急作）、收入歸屬、申報歸屬、開單醫師與執行醫師。計價類別必須描述計價的特性，配合主身分健保與否，計算所需的價格，為了配合身分變更以及健保排程項目的需求，設計時須特別留意；成本中心描述該品項資源利用的來源，乃是庫存扣庫的基礎；開單醫師乃是規範收入之依據，開單醫師與執行醫師皆為醫師費提成之依據。批價之簡化包括藥事服務費、藥品服法頻次天數之複製、連帶與套餐。藥事服務費之種類包括一般處方給藥、慢性病依天數不同之藥事服務費、全注射營養法（Total Parenteral Nutrition; TPN）藥服費、化療藥服費、放射性藥服費，與藥品之間有密切關係，因此必須自動帶出。
9、連帶乃是對於特定項目連結子項關係之描述，最常利用連帶的是針劑與空針、處置與藥品、處置與衛材、高額特殊材料與特殊材料管理費用上限之關係。套餐則是一群時常同時發生之項目，產檢是最為常用之套餐。批價完成後即進入收費作業，收費必須提供一般繳納、預收、簽帳、優待、健保欠卡、欠款繳納作業以及看診者身分變更等作業。病患就醫後，無法繳清所有自付費用，經協調後，將病患能繳的費用先收，餘額做為欠款，欠款需於下次掛號時提醒，優待健保欠卡病患通常以自費價計算。付款方式則須包含現金、補助金、支票、信用卡，最後之產出包括領藥號與收據。參、住院管理醫療院所提供之服務，除了門急診以外就是住院。住院和門診有幾個部分不同，這些不
10、同就是住院管理必須特別注意的地方。首先，門急診乃是患者主動，醫師被動，因此醫師門診有排班而住院沒有；住院乃是醫師依病患病情判斷主動提出，經患者同意後開立入院通知書，患者經床位管理等待床位後，經入院登錄並由護理站確認後始入院。另一方面，門急診是一次當診完成即行離院，而住院後有一段在院期間，因此引發了食衣住行的問題，醫療院所必須針對其中食與住的問題提供營養與床位管理服務，也由於這一段在院期間而引發所謂長期醫藥囑的問題。住院管理業務中與各項業務息息相關的是床位維護作業，每一病床依其性質建立所有床位基本資料，包含健保病床種類是急性或慢性病床、床位等級、歸屬護理站、歸屬科別、該病床檢驗項目是否折扣、病患
11、相關計價方式等以配合住院費用的產生、成本中心成本分攤之依據等。當醫師在診間決定病患須住院，醫師與病患協議時間後，透過入院預約作業，提供作業人員查詢或列印預約病患名單以確認預約先後順序及入院之急迫性。入院當天輸入病患入院資料辦理入院登錄作業，或自預約入院資料轉換至入院登錄作業。住院病患來源除了門急診外，伴隨生產案件而產生之新生兒則以母親病歷號為依據，進行新生兒基本資料維護作業，以建立母親與新生兒之間的關聯性，符合健保申報之需求。住院帳務乃由日結作業自動產生，其床位固定費用除含診察費、護理費、病房費、單一劑量作業之藥品費及藥事服務費、膳食醫令系統產生之膳食費外，其餘醫令均為護理人員執行醫師醫囑可能
12、產生之計價項目提供計價人員計價。各醫院為了提高營運績效，設定定額或定期等不同之結帳作業，以收取預收款之方式於住院中繳交醫療費用。符合優待身分之案例透過優免身分建檔資料，給予醫療費用特殊折扣處理。因應各醫院之規模，多數醫院除正常上班時間外只提供先行離院，但為提升床位利用率需同步釋出床位，此時先以預收款方式收取預估之醫療費用，之後藉由重開帳作業先完成帳務補輸作業再行關帳，完成出院收費作業。住院醫療費用分為病患自付及健保申報兩大類，屬於病患自付之藥材處置、伙食、病房差額及健保部分負擔等，除透過出院收費作業繳清外，健保給付之醫療費用每日依出院日集中過帳作業轉至申報作業檔。平均住院日（Average L
13、ength of Stay; ALOS）這項指標，不只是醫院經營績效的指引，亦是醫院醫療品質評估的重要指標。全民健保支付制度規劃朝向以論病例計酬（Case Payment）為主，對醫院而言，使醫院更注重成本及住院日數控制，以增加效率並維持應有之醫療品質。住院日控制之施行程序為當醫師核簽病人入院時，透過入院登錄作業將診斷輸入電腦，各醫院可根據各類病人住院常模為基礎，發展出一套各醫院之住院日數標準，設定於國際疾病維護作業檔內。病患住院期間經由此住院日控制作業系統，在病人停留醫院期間屆滿前一天，列印通知單提醒醫師，根據病患病情回覆是否可出院或需延長住院期限，並可藉此統計逾期出院之原因，供調整各類疾病
14、住院日數標準之依據。肆、病歷管理由於病歷的量以數百萬計，因此病歷之管理十分繁複。病歷系統之目的乃是建立完整之病歷管理資訊，輔助病歷室人員之借調閱管理，並統計各類分析報表，提供醫院管理分析及評鑑升級等輔助資料，期達成正確病歷位置管理、分析調整營運策略，提升營運績效。病歷系統包含：病歷之建立、病歷之借調閱、管理病歷位置管理、未完成病歷管理、疾病分類登錄、癌症登錄、申報等處理及分析統計報表之列印等功能。病歷檔案管理係建立一套有系統的給號（numbering），確保一個病人僅有一份病歷，免於醫師可能將其視作初診處理，重複檢查或失去前後比對的功能，影響疾病診治。歸檔（filing）以便需要時能及時完整地
15、提供相關人員參考，提高病人就醫之滿意度，增強醫院競爭能力。多數大型醫院之檔案管理均採尾位數排列方式，以促使檔案管理人員工作量趨向均等且節省病歷調閱時間，因此病歷調閱單之整批列印應提供尾位數集中列印之方式。病患經掛號作業後產生調閱記錄，病歷送出診間前提供整批出庫確認，完診後由診間收回提供入庫歸檔確認，以正確管控病歷儲存位置。病歷除了因門急診及住院作業調離檔區外，其他臨床醫師基於研究所需，或行政人員因不同之業務需求而借閱病歷，例如：保險申報、健保抽樣、保險公司查件、家訪追蹤、醫療公文會簽、出院病歷未完成整理、疾病分類、病歷審查等不同借閱別導致病歷調離檔區，以上作業均需透過病歷借閱登錄、病歷出入庫確
16、認等作業以記錄病歷之去向。各醫院病歷隨著初診醫療業務快速成長，且由於台灣醫療制度有別於其他國家，醫院林立，醫療可近性提升，病患可自由選擇各層級醫院就醫，因此各醫院礙於空間限制，訂定不活動病歷年限及處理方式，透過資訊系統註記病歷活動狀態。疾病分類系統是提供疾病分類人員依據某種已建立之標準，最常用為ICD-9-CM工具書，將每次出院診斷及處置包括一個主要診斷、三個次要診斷、一個主要處置、三個次要處置，用以組合並定量描述醫療產出，把疾病傷害及死亡原因統一分類、統計，提供醫師及有關人員所需資料，使其在臨床治療、研究及教學上得到最大幫助，作為醫院醫療給付的基本依據，進而評估醫院營運之效率。為提升病歷寫作
17、水準、促進醫療照護品質以符合醫院評鑑之要求，各醫院均訂定病歷管理辦法，規定出院病歷須於病患出院後三日內完成。故透過資訊系統提供未完成病歷查詢登錄、依醫師別未完成病歷通知、依病歷管理辦法訂定之獎懲規定，提供明細表供病歷管理人員追蹤。癌症是全人類主要的健康問題之一，配合行政院衛生署為了解全國癌症發生之資料及建立癌症監視系統，及實施癌症登記以收集摘錄醫院中分布於各科的癌症集中處理，即能掌握每年全院性的癌症病例，並定期向衛生署申報。癌症登錄作業系統，登錄欄位除病患基本資料外，應包括初診醫院、診斷確定日期、發病年齡、診斷依據（臨床病狀、實驗診斷、影像檢查、內視鏡、探查手術、細胞診斷、血液病理、組織病理、
18、屍體解剖、其他）、治療方式（手術、放療、化療、免疫、內分泌、支持、中醫、其他）、死亡日期、死亡原因、是否申報，並產生癌症相關統計報表。伍、申報管理健康保險是國家基於社會政策，應用保險技術與方法，對全體或特定階層的國民，於遭遇生育、疾病與傷害等事故時，保障其經濟生活與身心健康的一種社會保險制度。我國自1995年3月1日起實施全民健康保險，民眾之就醫可近性增加，醫療普及率以及使用率與日俱增。圖15-2為現今健康保險的基本架構。圖15-2健康保險的基本架構一、健康保險的支付制度健康保險的支付制度有下列五種，其優缺點之比較列於表15-2：1.論量計酬（Fee For Service）。2.論日計酬（P
19、er Diem）。3.論病例計酬（Case Payment）：依病例組合分類訂定支付標準。(1)DRGs（Diagnosis Related Groups）：適用住院。(2)RUGs（Resources Utilization Groups）：適用長期照護。(3)APGs（Ambulatory Patient Groups）：適用門診。4.論人計酬（Capitation）：依被保險人之人數給付的預付制度，如：HMO（Health Maintenance Organization）。5.總額預算（Global Budget）。表15-2各種健保支付制度優缺點的比較名 稱優 點缺 點論量計酬1.反
20、映實際醫療情形。2.醫師的醫療行為自主權高。1.單一項目訂價不易，且常有爭議，易鼓勵醫院選擇利潤高的服務項目申報或提供。2.隱含鼓勵消費及將服務項目細分化之誘因，間接助長醫療費用上漲。論日計酬作業簡單，行政成本低。易出現病患逆選擇（醫院為獲取更高利潤，選擇輕病病患或延長住院天數）。論病例計酬1.可定義醫院的產品，利於管理與醫療服務利用之審核品質確保。2.實際反映不同醫院病例組合之差異。3.促使醫院重視醫療管理與衛生計畫，提升醫療資源的運用效率。4.醫療提供者有較高的經濟誘因，選擇更具成本效益之服務。1.無法適用所有的疾病項目。2.同一診斷關係群，病例之嚴重度差異仍大。3.醫師易出現病患逆選擇。
21、4.誘使醫師為增加經濟效益，減少對病患的服務，影響醫療品質。論人計酬1.與醫療服務量無關，可提供強烈經濟誘因，促使醫療院所重視預防保健及降低醫療成本。2.行政作業成本低。1.醫院逆選擇的行為，致使真正有需要的病患不易投保。2.醫院減少對病患的服務項目，進而影響醫療品質。總額預算制1.可有效控制醫療費用上漲（支出上限制）。2.可促進醫療資源合理分布。1.需完整的精算資料。2.協商不易。健康保險的支付制度對醫療費用、醫療服務效率、醫療品質、醫療資源的分布及行政效率皆有很大的影響。醫療資源的過度使用及費用的急遽上升，是所有實施健康保險國家所面臨的問題。我國全民健康保險實施初期採用論量計酬 （Fee-
22、For-Service）支付制度，造成醫療資源的過度使用，醫療費用急速高漲，面臨醫療財務的沉重壓力，已日漸成為健保局頭痛的問題。據世界各國經驗，設計良好的支付制度是控制醫療費用最為有效的策略。有鑑於此，我國全民健康保險陸續實施論病例計酬（Case Payment）支付制度取代原有的論量計酬制，來減少醫療費用的上漲，期能紓緩醫療費用高漲的威脅。論病例計酬論病例計酬主要是依病例組合（case-mix）分類而非服務項目訂定付費標準。病例組合嘗試將病人依照某些特質（如資源耗用量、成本或品質）分類為同質性的組群（clusters），使組群間該特質之變異極大化，組群內該特質之變異極小化，而達到資源耗用量相
23、似（iso-resource use）或成本類似（iso-cost）之目的。病例的分類方法有很多，其中我國健保局採用診斷關係群（Diagnosis Related Groups; DRGs），作為病人前瞻性付費制度（Prospective Payment System; PPS）之支付基準。我國全民健康保險之論病例計酬支付制度，明訂以基本診療程序作為審查依據，以確保醫療品質。而醫院為了生存，必須更加重視營運效率及加強內部管理，並提出各種醫院管理的策略，來達成醫院管理的目標。例如：全面品質管理（total quality management）、個案管理（ case management ），以
24、病人為中心的照護單位（ patient-centered care units ），成效管理 （ outcomes management ） 和臨床路徑（ clinical path ）等，雖然各種組織及措施各有不同的特色，但其目標卻是一致的，都是為了要做到減少醫療費用的浪費，同時在照顧病人方面能夠維持一定的水準。臨床路徑醫院在因應論病例計酬支付制度下，臨床路徑乃是諸多管理措施中最廣為採用之利器，臨床路徑是由組織內的一群成員包括醫師、護理師、藥師、營養師、保險申報相關人員等，根據選定之疾病或手術方法，制定了一種固定的治療建議模式，讓病人由住院到出院都依此模式的規範來接受治療。路徑完成後，組織內
25、的成員再根據臨床路徑的結果來分析、評估及檢討每一個病人的差異，以避免下一個病人住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫療成本並維持或改進醫療的品質。臨床路徑的施行就是在病人住院後，依照臨床路徑的建議治療病人，然後由專科護理師每天對照實際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最後再由特定的組織人員分析及評估差異的原因，作為以後修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫療浪費。臨床路徑在醫療品質上可以幫助醫師在照顧病人方面有較正確的思考方向，其提供的方法並不是絕對標準的治療方法，而是提供大部分病人可以接受的治療方法。藉由推行臨床路徑，可因應健保支付制度的改變，提升醫療品質及達到控制醫療成本。就
26、醫院的管理層面來看，臨床路徑希望找出最有成本效益（cost-effective ）的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，或甚至比過去更好的醫療品質。所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數（ length of hospital stay ），在一定時間內不會為了同一種疾病再次住院，而且是大部分的醫師都可以接受的治療方法。二、保險服務之審查保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查。其中行政審查部分如保險對象之資格、保險醫事服務機構之資格、保險給付範圍之核對、申報項目及點數正確性之核對、資料填載之完整性、檢附資料之齊全性、論病例計酬案件之基本診療程序之初審、事前審查案件之核對
27、，醫院須藉由資訊系統自行自我檢核。三、保險服務申報保險醫事服務機構申報包括下列程序：1.送核：保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月二十日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用。2.暫付：依規定期限申報醫療費用者，健保局應辦理暫付事宜。3.抽審：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查，其抽樣方法、比率，及核減金額計算方法，由健保局另定之。4.核減：申報醫療服務案件經專業審查有違反相關法令或醫療品質不符專業標準者，應刪減不當部分之服務。5.申複：保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於健保局通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，健保局應於收到複審申請文件之日起六十
28、日內核定。6.爭議：保險醫事服務機構對複審結果仍有異議者，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議。送核時門診、住院皆包含費用申請總表、處方及治療資料、處方及治療醫令明細資料。費用申請總表每月一筆，描述特約醫事機構代號、費用年月、申報方式、件數、日數、醫療費用金額等。處方及治療資料每個案件一筆，描述案件分類、流水號（同一案件分類之流水號不可重複）、日期、出生日期、身分證統一編號、健保卡就醫序號、給付類別、部分負擔代號、國際疾病分類號（ICD-9-CM）、各申報歸屬金額、申請金額。處方及治療醫令明細資料每個醫令一筆，案件分類、流水號、身分證統一編號、醫令類別、項
29、目代號、數量、支付成數、單價、金額。申報媒體須併同門診、住院費用申請總表，住院案件需附出病歷摘要書面資料。住院特定案件應檢附醫療費用清單、醫令及相關報告等書面資料。健保局各分局收到媒體資料後，如發現無法轉檔或與費用申請總表總數不符時，得將全部媒體、編審錯誤清單及總表資料寄回特約醫事服務機構更正。因此申報作業資訊系統功能除了應符合媒體申報格式外，仍應包括門診平衡檢查原則、門診醫療費用申報轉檔邏輯檢查，及住院醫療費用申報轉檔邏輯檢查等，先行自我檢查，避免發生媒體送件後遭退件，使送件日期延宕影響暫付款期限，間接可能造成醫院營運資金調度困難。健保門診申報之平衡檢查原則包括：醫令自身平衡檢查（各醫令類別
30、之計價方式）、處方自身平衡檢查（醫令明細之計價方式）、處方與醫令之交叉平衡檢查（處方藥事服務費、處方用藥明細、處方診療及材料、處方診察費）。住院平衡檢查原則包括：住院日數檢查清單、醫令、總表之平衡檢查、住院申報論例計酬案件各DRG是否達成健保規定65執行率、DRG碼與手術代碼、疾病分類編碼三者關係是否一致性檢核等。第二節醫療照護壹、醫令管理醫療看診行為因病患嚴重程度及其看診地點之不同，可區分為門診、住院和急診三大類，本文就門診醫令和住院醫令兩大系統說明之。傳統醫師在診間看診，但以手寫各種申請單張為主，以開藥為例，其書寫在病歷上，並於制式藥單上勾選藥品名稱，病患帶至批價櫃台，批價人員依藥單內容，
31、逐筆批入，產生收據，在藥局列印藥袋。此作業方式之缺點包括：批錯藥品或遺漏檢驗、檢查報告之虞，此外診間等候病歷之傳送易屬常事，透過門診醫令系統，將有助於改善如上缺失。一、門診醫令系統門診醫令系統流程圖（如圖15-3），以醫師開立之各類醫囑為核心，包含SOAP、用藥、檢驗、檢查、排程和處置等。醫師直接在電腦上點選開立之藥物，列印藥單，一張黏貼於病歷（蓋騎縫章），一張由病患帶至批價櫃台，透過取醫令動作，即帶出用藥明細，確認後在藥局產生藥袋，如此得以提高用藥的正確性。開立之檢驗單，在診間即根據各檢驗項目之類別，分單列印具條碼之申請單，病患攜帶申請單至檢驗科報到，讀取條碼，列印標籤，黏貼於試管上，透過檢
32、驗資訊系統（Laboratory Information System; LIS）與檢驗儀器雙向連線。產生之報告經過人工確認，醫師在診間即可透過臨床資訊系統（Clinical Information System; CIS）查詢病患之檢查結果，此外亦可為醫師提成之依據。圖15-3門診醫令系統流程圖放射線科之檢查申請流程亦同於檢驗，透過放射線資訊系統（Radiology Information System; RIS）與各類儀器連線，諸如：電腦放射醫學影像（Computed Radiography; CR）、電腦斷層掃描（Computer Tomography; CT）、磁振造影（Magneti
33、c Resonance Imaging; MRI）或數位式血管造影術（Digital Subtraction Angiography; DSA）等各類放射線檢查產生之報告，提供醫師線上查詢及醫師提成。其他如排程檢查和復健治療，亦為系統之重要功能，以上醫囑皆能自動轉入批價並與申報連結。診間醫令成功之要件，除系統功能面要能符合醫師之需求外，事前之相關準備工作更是不可忽略。主動從醫師看診批價記錄中，取得其各類醫囑之開立頻次，建立個人常用項，有助於拉近醫師與系統的距離，縮短醫囑開立時間。此外，上線初期，由熟悉各類批價代碼之批價人員在診間支援，協助問題的解決和反應，更有助於醫師熟悉操作流程，提高對該系統
34、的接受度和使用率，皆為系統上線成敗之重要關鍵。二、住院醫令系統住院醫令系統之核心醫囑乃同於門診醫令，亦具備和LIS、RIS開單連線、報告查詢等功能，此外，因其為住院病患，尚有伙食開立之需求，用藥亦不同於門診，且因執行起迄日之不同，區分為臨時醫囑或長期醫囑。此外，根據病患病情之變化，須對醫囑進行新增（new）、停用（DC）、暫時停用（hold）或重開醫囑（renew），其複雜度更甚門診。因此，如能透過臨床照護指引（practice guideline）或臨床路徑的建立，以為醫師醫囑開立，疾病治療之指引或標準，則有助於分析相關變異。進一步透過對醫療行為的控制或修正臨床照護指引和臨床路徑，除能提供最
35、佳病患照護品質外，更能有效控制醫療成本，杜絕醫療資源的浪費（圖15-4）。圖15-4住院醫令系統流程圖除上述醫囑之開立，病患入院之入院記錄（admission note）書寫、治療過程之治療記錄（progress note）及病患出院之出院記錄（discharge note）等，亦為住院醫令所需涵蓋的範圍。因此醫師之醫療行為，其開立之用藥、治療處置、檢驗、檢查和伙食等醫囑，皆可為治療記錄的內容，亦為出院記錄的一部分。而透過與LIS和RIS的連線，自動將檢查結果帶入治療記錄和出院記錄中，除能有效縮短記錄時間，更可提升醫療記錄品質。此外，各疾病別之病患主訴或治療過程皆有其相似性或標準可循，更可藉重
36、資訊系統易於儲存和取得的特性，提供複製的（ditto）功能或透過常用片語檔的維護，方便醫師輸入。住院醫令系統之上線，除了改變醫師之醫療作業行為外，亦和其他醫療團隊息息相關，以護理人員為例，護理站之作業方式，需轉而接收從印表機列印的醫囑單，並在電腦上做執行確認，與傳統處理和執行醫囑之流程相較，確有重大的改變。因此，除醫師外，其他相關醫療人員之教育訓練，亦攸關住院醫令系統之成敗，而護理站之書記人員，平日即扮演醫囑輸入或計帳的角色，在住院醫令系統上線期間，強加訓練成種子人員，對系統上線之推動必有助益。護理除了輔助醫療行為的次專業性角色外，更著重其專業性功能的發揮，即護理過程（評估、診斷、執行措施、評
37、值）的應用，然該專業性角色，卻難以為其他醫療團隊或病患所認同。現適逢資訊科技蓬勃發展之際，如何藉重資訊技術發展護理資訊系統（Nursing Information System; NIS），彰顯護理照護之成效與貢獻，亦為當務之急。有鑑於醫療與護理密不可分，因此，住院醫令系統當進一步與護理資訊系統連結，如能配合床旁系統（bedside terminal）或個人數位助理（Personal Digital Assistant; PDA），如PDA的開發利用，將有助於執行醫囑之時效性與正確性。此外，更能達成發揮護理專業角色之目的（有關護理資訊系統之介紹，其他章節另討論之）。貳、藥品管理藥劑科作業系統是
38、醫院整體醫療資訊系統之重要一環，除提供病患正確快速的處方服務外，也提供醫護人員藥品資訊查詢及病患用藥諮詢，以保障用藥品質。由於門診與住院的型態不同，藥局的作業分為門急診藥局以及住院藥局。一、門、急診藥局門急診診藥局與門急診醫囑及門急診批價系統連線整合，承接門急診掛號、門急診用藥記錄直接連線作業。醫師診間用藥或櫃員批價用藥項目的變動，透過藥箋的資訊傳遞，狀態隨時異動至藥局，直接接收醫囑輸入之資料，可立即進行調劑作業、列印藥袋及藥箋，減少病患候藥時間，降低患者領藥等待時間。醫囑直接輸入不經過書記批價動作，可避免批價錯誤的發生，減少人為輸入或判讀藥箋錯誤，提升用藥服務品質，提升資料的流通性及一致性。
39、提供藥品資訊提升用藥品質，統計用藥資訊與庫存系統連結，動態掌握藥品庫存資訊，提供完整之管理報表，協助管理者做完整的分析。固定包裝量如瓶裝藥品，須以包裝量之整數倍數大於等於總量者發量；針劑、外用藥每次用量不能精算者，劑量與總量計算方式，用固定包裝量計算。此外，透過缺藥註記或藥品停用的功能，主動限制醫師或批價人員無法使用該藥品，同時顯示可替代之藥品名稱，增加醫師開立藥品的速度。提供藥品商品名、學名、劑型、成分、適應症等相關訊息，使醫師能於線上即時進行藥品諮詢資料查詢。定期更新健保相關藥品使用標準或限制，提供醫師參考，定期維護藥品的醫師使用注意事項及病患使用注意事項。二、住院藥局住院藥局亦與住院醫囑
40、及住院批價系統連線整合，由於住院有一段在院期間而引發所謂長期醫藥囑的問題，各醫療院所為使病人的用藥更合理，進而得到更好的藥物治療，減少病人不必要的藥物費用，促進藥劑科與醫師及護理人員的溝通，大型醫院均採行病房單一劑量調劑作業（Unit Dose; UD）。單一劑量藥品配送方式採中央式，即全院病房之UD藥品分送均由中央藥局負責，一藥一袋，藥袋上需註明病人姓名、床號、藥名及規格、服用方法。(一)藥囑類型藥囑分下列幾種類型：1.長期藥囑（standing order）：藥囑未設總量，未停藥則過藥時會依日數展開。新輸入藥囑會依相關因素計算首日量。藥品有設總量限制者（如依規定須有總量限制之麻醉藥），電腦
41、會自動計算停藥時間。2.臨時藥囑（stat order）：藥囑配發一次量，每次劑量等於總量。停藥時間系統自動設定為啟用時間。3.必要時藥囑（prn order）：電腦配發一次量。需要使用時，以輸入補藥方式給藥、計價、扣庫。(二)藥囑之作業流程醫師輸入藥囑、更新藥囑、停用藥囑或是手寫醫囑單（Doctors order sheet），經護士確認醫囑，標出須輸入部分：藥名、起始時間或停用時間後，由書記輸入，藥囑須預開醫囑（pre-order）功能，故有啟用日。專案或管制用藥之藥囑，電腦連線立即列印核藥單至藥局，經藥師確認後發藥。臨時（stat）、化療（chem）、全靜脈注射（TPN）、必要時（prn
42、）藥囑、有首日量之長期藥囑及出院帶藥藥囑，電腦連線後立即列印首日量配藥單至藥局，再簽發領藥號。長期藥囑則由藥師依各護理站藥袋列印時間啟動列印作業，啟動後系統先執行過藥展開作業再列印藥袋，若長期藥囑輸入後第一次服藥時間早於病人所在護理站之交車時間時，長期藥囑輸入時間到下一次發藥時間內之藥需依其啟用時間與服法，自動給首日量。各護理站各日僅作一次過藥展開，再次執行列印則不再執行過藥展開。藥袋列印常以同一頻率一袋方式列印藥袋、調劑後置入UD車交護理站發藥。退藥時，護士列印給藥記錄單並點收後，記錄退藥數量，輸入退補藥量，連線立即列印退藥單，退藥放UD車內，於交車時退回藥局。藥師依退補藥單點收退藥，以電腦
43、確認。週六及週日是否交車將影響週五給藥日數，須另行規定。病人轉科轉床必須及時登錄、使單一劑量藥劑作業正確。參、放射管理由於醫療診斷影像的技術不斷地進步，因此所得的診斷影像不單單只有傳統的X光片，其他先進的成像技術也逐漸被應用。例如：醫用超音波（ultrasonography）、CT、MRI、DSA、CR等。這些不同的系統影像使得醫師對病人的病因有更深入的了解，有助於醫師進行適當的診治。基於放射線診斷科之管理特殊性，因此放射線資訊系統（Radiology Information System; RIS）乃是最常用之工具。RIS與HIS之相關流程如下：1.醫令連結：醫師點選一般攝影與特殊攝影，由於
44、部位與種類繁多，分類方式須特別注意，特殊攝影在開單時必須輸入診斷、相關症狀及期間、實驗數據與會診檢查目的。2.RIS排程：特殊攝影病患須至放射線診斷科將由HIS傳來的醫令在RIS中排程，RIS之排程結果須傳回HIS預約掛號，並調閱病歷。3.RIS報到：攝影當天病患至放射線診斷科。4.RIS覆核：由於顯影劑施打與否，須視放射線診斷科醫師之決定，因此覆核結果須傳回HIS批價。5.RIS報告：判讀結果由放射線診斷科醫師撰寫報告。6.報告查詢：判讀結果報告必須聯結相關影像。7.健保申報：並非所有的病患皆遵守醫師開立之放射檢查，若未實際到院檢查並不可以申報，因此健保申報必須在RIS報到後方得傳回HIS申
45、報。8.醫師提成：醫師提成的確認時機必須等待RIS報告完成後傳回HIS予以認列。面對每日所產生如此大量的醫學影像之儲存管理與查詢，如何協助醫師更有效率的掌握各種相關的醫療訊息、縮短會診與相互諮詢的時間，以提升醫療的品質，實為當務之急。目前結合影像處理及展示、多媒體資訊儲存、高速網路通訊之醫療影像傳輸與儲存系統（Picture Archiving and Communications System; PACS），可解決目前醫院內大量影像片子儲存、建檔、管理、傳輸等問題，進而提升醫療診斷品質並減低影片及人力等資源之浪費。PACS通常使用醫療數位影像通訊（Digital Imaging and Co
46、mmunications in Medicine; DICOM）來傳遞如CT、MR及超音波等醫療影像相關資訊的儲存及交換共通格式。PACS系統可節省儲存空間，醫學影像資料存取亦可自動化，提升整個醫療效能，並藉由影像處理軟體，協助醫師診斷病情，提高醫療品質。影像資料管理系統化後，沒有片子遺失問題，醫學影像資料數位化後，可永久保存，此外，更可以配合遠距醫療，傳輸影像資料，協助醫師進行會診，提供各種醫療教學及研究分析。 PACS 基本架構包括影像擷取設備、影像資料庫檔案存取系統、影像資料庫管理系統、影像閱覽軟體、影像顯示工作站。影像擷取可以透過影像抓取（frame grabbing）、影像數位（fi
47、lm digitizing） 或數位擷像（digital retrieving）。而影像資料庫檔案存取可採取階層式儲存管理，第一線緩衝伺服主機（cache server）儲存該科3個月影像資料提供即時查詢；第二線：高速容錯磁碟陣列系統（raid disk array）儲存全院36個月影像資料提供即時查詢；第三線：磁帶館（DLT tape library）儲存全院永久影像資料提供查詢。影像調閱時可以直接調閱（retrieval on demand）或透過影像自動傳送（auto routing）與影像預提（pre-fetch）來完成。近年來，網際網路（Internet）與Intranet之理想已經
48、漸漸地在全世界實現，從全域資訊基礎建設（Global Information Infrastructure; GII）、國家資訊基礎建設（National Information Infrastructure; NII）到全國醫療資訊網（Healthcare Information Network; HIN），網際網路將繼電話及傳真之後成為分布最廣的資訊流通骨幹，儼然已經發展成為另類媒體。面對Internet的發展，無論是醫學研究、醫學教育、臨床醫學、醫療服務與社會大眾之保健常識等，以此新媒體來提升其品質。為了提供病患更佳的服務，應付未來醫院實際Internet及Intranet上線運作的需要，因此由台北醫學大學附設醫院所主導以Internet/Intranet為基礎的影像儲存與傳輸系統（Internet/Intranet Based Picture Archiving and Communication system; IPACS）乃應運而生。在成本與醫療的雙重考量下，以個人電腦及World Wide Web為基礎，發展一個具有觀看醫學影像及醫學視訊、網路會診等多功能的即時系統，使得醫師可於終端機前直接
