1、腹腔镜脑室-腹腔分流术治疗脑积水 156 例报告?686?中国微创外科杂志 2009 年 8 月第 9 卷第 8 期 ChinJMinInv 堡,!,!:!:?临床论着?腹腔镜脑室一腹腔分流术治疗脑积水 156 例报告司亚卿王佳辰王树凯(郑州大学第一附属医院微创普外科,郑州 450052)【摘要】目的探讨腹腔镜在脑室腹腔分流术(ven【 rjcu1 叩 erjtonea】shunt,V P分流术)中的应用价值.方法 2000年 8 月一 2008 年 8 月,对 156 例脑积水行腹腔镜脑室一腹腔分流术,将引流管通过腹腔镜手术置于右膈下,并结扎,固定于肝圆韧带.结果手术均获成功,133 例随访
2、 1424 个月,平均 l7 个月,无脑室分流管远端梗阻,消化道症状,腹内脏器损伤以及感染等腹腔镜手术相关并发症,仅有 7 例脑室端堵塞.结论腹腔镜 VP 分流术具有腹部创伤小,效果好,并发症少等优点.【关键词】腹腔镜;脑室一腹腔分流术中图分类号:R651.11;R742.7 文献标识:A 文章编号:10096604(2009)O8068602ExperienceonLaparoscopicSurgeryforVentricuIoper.t0nealShuntSiYaqing,WangJiachen,WangShukai.DepartmentofMinimallylnvasiveSurgery
3、,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatethevalueoflaparoscopyinthetreatmentofVentriculoperitonea1shunt(VPS).MethodsFromAugust2000toAugust2008,156patientswithhydrocephalusreceivedVPSinourhospita1.Duringtheoperation,adrainagetubewasplacedunder
4、therightdiaphragm,andthenfixedtotheroundligament.ResultsThelaparoscopicsurgerywassuccessfullycompletedinallofthecases.Ameanof17 一 monthfollowup(14to24months)wasachievedin133ofthem.Duringtheperiod,nodistalVPSobstruction,gastrointestinalsymptoms,intraabdominalorgansinjuryorinfectionoccurred.Sevenpatie
5、ntspresentedwithobstructionoftheVPSattheventricleside.ConclusionLaparoscopyisaminimallyinvasivetechniqueforthetreatmentofVPSwithgoodoutcomesandfewcomplications.【KeyWords】Laparoscopy;Ventriculoperitonealshunt脑室一腹腔分流术(vencrjcul0peritonealshunt,VP 分流术)是治疗脑积水最为广泛采用的方法.手术多采用盲法将引流管远端置入腹腔,虽操作简单,但易受多种因素影响,有
6、较多并发症.近年大量回顾性研究表明分流术后 1 年内并发症发生率高达40%,2 年内高达 50%.分流管堵塞是分流术后最常见的并发症,可发生于分流术后任何时间,因堵管再手术者占总再手术者的 82%.2000 年 8月2008 年 8 月,我们对 156 例脑积水在腹腔镜下行 VP 分流术,仅 7 例脑室端堵塞,无腹腔端梗阻,现报道如下.1 临床资料与方法1.1 一般资料本组 156 例,男 97 例,女 59 例.年龄 572岁,平均 37.3 岁,其中12 岁 23 例.153 例脑积水病因:外伤性 45 例,颅内肿瘤术后 24 例,结核性脑膜炎治愈后 21 例,高血压性脑出血术后 19 例
7、,脑膜炎后 l5 例,先天性 13 例,脑动脉瘤并发蛛网膜下腔出血后 8 例,脑囊肿术后 4 例,颅底畸形 2 例,原因神经外科不明 2 例;脑囊虫病 3 例.其中 27 例曾于外院行开腹脑室腹腔引流术,术后症状一度缓解,3 个月内再次复发脑积水.89 例梗阻性脑积水临床表现为间断性头痛,头胀,头沉,头晕,耳鸣耳堵,视力下降,下肢无力,CT 示额角上外侧部圆形扩大,颞角扩大,脑室周围低密度;67 例交通性脑积水临床表现为颅内压增高,步态不稳,智力进行性下降,CT 示脑室进行性扩大,以前角扩大为明显.1l7 例腰椎穿刺测脑脊液压力为 120320mmH,0(1mmH,0=0.0098kPa).病
8、例选择标准:脑积水患者,有明显颅压增高症状,经外引流后症状有改善,颅脑 CT 提示脑室扩大;脑脊液检查 WBC110/L;腹腔及颅内无感染;颅内出血已吸收;全身状况能耐受手术.1.2 手术方法头,腹部手术同时进行.脑外组常规切开头皮全层,颅骨钻孔,切开硬膜,取美国 RUBY 抗虹吸中压脑室一腹腔(VP)分流管脑室端,插入针芯穿刺侧脑室,方向指向同侧眉弓中点,常规方法置人抗虹吸 VP 分流管脑室端,置入深度根据术前 CT 或MRI 测定,一般为 810cm,脑室内置入引流管近中国微创外科杂志 2009 年 8 月第 9 卷第 8 期ChinJMinInvSurg,August2009,Vo1.9
9、.No.8端 34cm,见脑脊液溢出后再送入 23CB,固定分流管.枕颈交界处及剑突下行 2cm 小切口,通过皮下隧道将 VP 分流泵置于颈部,将分流管脑室端,腹腔端与阀门及储液囊连接.继续打通皮下隧道至剑突下,并导入 VP 分流管腹腔端,确认有脑脊液单向流出后,连接分流装置,备用.外科组于脐下置人 10milltrocar 建立工气腹,CO,气腹压力12mmHg(1mmHg=0.133kPa),右侧锁骨中线肋缘下 3cm 置入 5mmtrocar,剑突下 4cm 处置人 10mmtrocar 作为操作孔并将带有 10cm 缝线的弯针经套管转换器送入腹腔.经由此套管将 VP 分流管的腹腔端引流
10、管送入腹腔,于腔镜监视下将引流管尖端推至右膈下,并将管壁缝扎固定于肝圆韧带上,按压分流泵,观察脑脊液流出通畅后,解除气腹,结束手术.关闭头部,颈枕部及腹部切口.术后给子常规抗感染治疗.2 结果本组 156 例均成功.133 例随访 1424 个月,平均 17 个月.术后分流管堵塞 7 例,时问 157天,平均 27 天,重置脑室分流管,将分流管腹腔部分拉出体外,仍不能正常分流,打开头部分流管包埋处皮肤,发现为脑室端堵塞,原因为:出血,脑室脉络丛堵塞及脑脊液蛋白含量过高(5g/L);颅内感染 3例.无腹腔感染等与腹腔镜手术相关的并发症.3 讨论脑积水是神经外科常见疾病,传统的外科治疗方法有各种分
11、流术,但较易发生并发症,主要是术后引流管梗阻,消化道症状,腹内脏器损伤以及感染等,其中以分流管梗阻较为常见.据 Tuli 等报道分流术后 1 年内再手术率为 25%40%.临床上常见的分流装置堵塞分为脑室导管和远端导管堵塞.脑室端阻塞原因多为脉络丛组织,脑组织,凝血块及分流管置人脑实质,而腹腔端阻塞均为纤维组织所致.分流装置最易堵塞部位是远端导管的腹腔端.我们体会到将腹腔镜技术应用于 VP 分流术,具有以下优点:腹腔镜手术使腹腔处于半封闭状态,减少了腹腔内粘连及感染的机率.手术安全,方法简单.术中可以直接了解分流管在腹腔中的状况.避免盲目置人引流管远端损伤腹腔脏器或插人肠间;引流管末端缝扎固定
12、于肝圆韧带,所引流的脑脊液接触面广,易于吸收,减少了腹腔端分流管梗阻的机会;可避免远端腹腔内移位,扭曲;术后即使出现阑尾炎,胆囊炎等疾病,对引流亦无明显影响.对于腹腔镜下 VP 分流术的手术方式,有学者提出如能借助腹腔镜将分流管腹腔端放人小网膜囊,手术简化并减少剖腹术的危害,但此项技术操作起来十分不便,且将分流管固定困难,放置后看不到?687?分流管尖端,无法直观判定引流是否通畅,日后一旦发生胆囊炎,胰腺炎,分流管周围的感染,积液将不可避免,从而造成逆行颅内感染.由于传统 VP 引流管的腹腔端游离于腹腔且随着肠蠕动而变动,是造成腹腔端堵塞的重要原因之一,还有学者提出将引流管腹腔端植入盆腔无网膜
13、区,不必固定,方法简便.但即使术中将其置入盆腔,在盆腔感染时大网膜也可进入盆腔包绕,不能绝对避免腹腔段导管被大网膜包裹.对于将分流管腹腔端固定于肝圆韧带,也有钛夹固定和缝扎两种方式.我们体会,钛夹固定法简化了操作,缩短了手术时间,但固定欠牢固,有可能出现分流管末端脱落并被大网膜包绕;将分流管腹腔段缝扎固定于肝圆韧带行侧 VP 分流术,虽然操作较复杂,但人工气腹使肝膈间隙显露良好,手术操作空间大,便于缝扎,固定牢固,既可避免大网膜包裹,又可避免分流管穿破空腔器官的严重并发症,远端导管堵塞率低,效果良好.腹腔镜下手术操作时需注意:术中严格无菌操作;结扎线松紧应适度,太紧影响引流的畅通,太松有脱落危
14、险;引流管远端放入腹腔内的长度应适中,根据术中测量确定,否则固定后过长易出现扭曲,过短张力过大易滑脱;引流管固定时避免扭曲;手术前患者脑脊液生化及常规检查接近正常.高血压脑出血患者病情稳定,血压控制良好.腹腔镜下行 VP 分流术,切口小,直视下导管放置准确,无瘢痕,堵塞率,感染率低,手术简便,对腹腔脏器功能影响小,肠功能恢复快,有条件的医疗机构应该广泛开展.参考文献1TurnerRD,RosenblattSM,ChandB,eta1.Laparoscopicperitonealcatheterplacement:resultsofanewmethodin111patients.Neurosur
15、gery,2007,61(3Supp1):167172.2KaplanM,OzelSK,D?nmezO,eta1.TreatmentapproachesforabdominalmigrationofperitonealcatheterofVentricul.perjonealshunt.TurkNeurosurg,2007,17(2):158162.3 滕宏伟,薛新潮.脑室一腹腔分流术后并发症及其处理.交通医学,2008,22(5):532533.4 尹先印.脑室一腹腔分流术临床治疗体会.中国实用神经疾病杂志,2008,11(2):103104.5TuliS,DrakeJ,LawlessJ,e
16、ta1.Riskfactorsforrepeatedcerehrospinalshuntfailuresinpediatricpatientswithhydrocephalus.JNeurosurg,2000,92(1):3132.6LaliganNS,JohnM,NormanG.Malfunctioningventricul0peri0nea1shunts.Clinicalandpathologicalfeatures.Neurosurgery,1982,56:4ll 一 416.7 吴继营,华春华,李水薇.微型腹腔镜下脑室腹腔分流术的应用.中国微创外科杂志,2005,5(2):146 147.8NaradzayJF,BrowneBJ,RolnickMA,eta1.Cerebralvebtficularshunts.JEmergMed,1999,17(2):311322(收稿日期:20081006)(修回日期:20090226)(责任编辑: 王惠群)
