1、武汉市建筑施工企业安全生产标准化申 报 资 料企业全称:二年月日目 录第一部分：建筑施工企业安全评价申请表一、企业基本情况二、企业安全生产业绩三、企业主要负责人、项目负责人名单四、企业安全生产管理人员名单五、特种作业人员名单六、企业安全生产评价自评记录第二部分：企业法人、营业执照、资质、人员等复印件第三部分：企业安全生产管理体系运行资料一、安全生产管理体系审批表二、安全管理目标发布令三、安全生产管理制度1、各级人员的安全生产责任制2、各部门的安全生产责任制3、安全生产管理执行制度安全生产工作考核制度各级安全生产例会制度安全生产检查制度总分包安全管理制度安全教育培训制度班组安全活动制度安全技术交
2、底制度设备安全管理制度现场文明施工制度劳动防护用品管理制度危险作业管理制度工伤事故报告制度安全一票否决制度安全奖罚制度安全资金保障制度施工组织设计编制、审批制度专项安全技术措施方案编制四、附则1、危险源辨识、评价、控制措施2、重大危险源明细3、事故紧急救援措施和方案4、设施与设备、安全检测工具清单五、附录：1、企业主要负责人、项目负责人上岗证复印件2、企业主要负责人、项目负责人安全生产考核合格证复印件3、安全管理人员名单、上岗证及安全生产考核合格证复印件4、特种作业人员名单及操作证复印件5、安全技术标准、规范、法律、法规和安全操作规程 受理编号：受理时间：建筑施工企业安全生产评价申请表企业名称
3、：武汉建筑有限公司填报日期： 年 #月 日填 表 说 明一 、 本 表 应 使 用 计 算 机 打 印 ， 字 迹 要 工 整 ， 不 得 涂 改 。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三 、 企 业 应 如 实 逐 项 填 写 ， 不 应 有 空 项 。 如 遇 没 有 的 项 目 请 填 写“无 ”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表的附件，一律使用 A4 型纸。一、企业基本情况企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型 设立时间联系电话 传真电话企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）近年评价及年度复查的结论与时间主项资质增项资质资质类别及等级（
4、已办理资质的填写）资质证书编号企业法定代表人 职务 职称企业分管安全副经理 职务 职称安全生产管理机构负责人 职务 职称安全生产管理机构名称专职安全生产管理人数量企业总人数 电子邮箱共发生事故 起；死亡 人；重伤 人年其中发生四级事故 起；三级以上事故 起共发生事故 起；死亡 人；重伤 人年其中发生四级事故 起；三级以上事故 起共发生事故 起；死亡 人；重伤 人近三年工伤事故情况年其中发生四级事故 起；三级以上事故 起二、企业安全生产业绩企业近三年受安全主管部门奖励情况年份 奖项 工程项目名称企业近三年受安全主管部门处罚情况年份 罚项 工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表三、企业主要负
5、责人、项目负责人名单安全生产考核情况序号 姓 名 职务考核发证单位 发证时间 证书编号四、企业安全生产管理人员名单安全生产考核情况序号 姓 名 性别 学历 技术职称 专业考核发证单位 发证时间 证书编号五、特种作业人员名单特种作业操作资格证书序号 姓 名 性别 工种 考核发证单位 发证时间 证书编号安全生产评价评分表A 施工企业安全生产条件评分表 A.0.1 安全生产管理制度分项评分序 号 评分项目 评 分 标 准 评分方法应得分企业自评分 评价单位评分1 安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣 1025 分未制定安全管理目标或目标不全，扣 510 分承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣 510 分有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣 510 分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣 510 分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣 35 分252安全生产资金保障制度未按规定建立制度或制度不齐全，扣 1020 分未落实安全劳防用品资金，扣 510 分未落实安全教育培训专项资金，扣 510 分未落实保障安全生产的技术措施资金，扣 510 分查管理制度目录、内容，并抽查企业及施工现场相关记录20
