武进区职工工伤工亡费用支付申报表（表二） 单位开户行：工伤认定书编号： 银行账号：职工基本情况姓名性别工亡时间身份证号码项 目计 算 办 法 核 定 费 用丧葬补助金按上年统筹区职工月平均工资 的6个月标准计发。计：_元工亡补助金按上一年度全国城镇居民人均可支配收入 的20倍标准计发。计：_元供 养 亲 属 抚 恤 金姓 名性别出生年月与亡者关系待 遇 核 定1、按本人工资 的标准。2、按上年武进区职工月平均工资_60%的标准。计每月_元从_年_月起发计每月_元从_年_月起发_%计发：计每月_元从_年_月起发单位意见（章） 经办人：_ 年 月 日社保经办机构意见经办人：_ （章）审核人：_ 年 月 日说明：1、本表上报需一式二份。 2、申报携带工伤认定书、死亡证明、户口薄、工亡职工抚养对象独生子女证原件、结婚证（以上均需原件及复印件）、无生活来源主要依靠死者生前抚养的二级证明。 填报人： 联系电话： 填报日期：
