1、基本医疗保险参保缴费自查表姓 名身份证号是否多地参保缴费 否 是（以下选项可多选） 本市多地 本省多地 外省多地参保单位或参保地参保时间段所属社保经办机构参保性质备注年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民年 月至 年 月职工/居民中断时间段（结合个人缴费记录，本人中断缴费时间从最近年度往前计算依次为） 年 月至 年 月，中断缴费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴
2、费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴费约 个月； 年 月至 年 月，中断缴费约 个月。填表说明因异地参保缴费情况较为复杂，部分地区数据没有完全联通，需要人工查询比对，请退役士兵协助提供个人参保缴费情况，便于加快办理进度，准确核查基本医疗保险中断缴费时段，为今后达到法定退休年龄后，按规定进行补缴提供依据。表中“参保单位或参保地”栏，有参保单位的填写参保单位，无参保单位的填写参保地乡镇（街道）等；“所属经办机构”分别填写办理参保缴费的各级医保部门（如湖南省医保、长沙市医保）；“参保性质”注明参加城镇职工医保还是城乡居民医保，分别在“职工”和“居民”选项画勾。参保、断缴时间段不够填写可另附页。
