抽签确定 图上随机抽取 其他：现场实体（试件、系统）抽检计划表GD-C1-3217单位（子单位）工程名称 分部/子分部/分项（或系统/子系统）抽检依据文件名称/编号施工单位抽样负责人姓名/职务/从事专业监理（建设）单位见证员姓名/岗位从业资格/从事专业实体（试件或系统）样本及其所处的现场部位抽取选定方式：/ /试件（系统）名称/规格/编号 检测（试验）项目 检验批容量（工程量） 规定抽检比例/数量 计划抽检 拟选检测机构/备注比例/数量 部位/对应检验批编号 日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方案综合结论意见经下列单位有关人员研究协商，一致同意按上列方案做好有关准备工作，按施工进度的实际情况组织现场试件的见证抽样、送样工作或系统实体的现场测试工作。上列方案若需变更，须在工程质量验收前重新编拟抽检计划方案。分包施工单位： 总（或专业）承包施工单位： 监理单位： 建设单位：项目负责人签名： 项目负责人签名： 项目专业监理工程师签名： 项目专业负责人签名：项目专业技术负责人签名： 项目专业技术负责人签名： 项目总监理工程师签名： 项目负责人签名：编制日期： 年 月 日 编制（审核）日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日
