青岛市工伤职工放弃领取一次性医疗补助金申请表 姓 名 性 别职工编号事故编号工伤时间认定时间身份证伤残等级单位编号单位名称申请事由：本人自愿申请放弃领取于 年 月 日在 发生的，鉴定为 级的一次性医疗补助金，有关工伤医疗待遇按青人社发201631号的有关规定处理。申请人联系电话申请日期社会保险经办机构意见： 审核日期 备 注本表一式两份，工伤职工和社保经办机构各一份
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