1、乳腺疾病,本章所需掌握内容,乳房的检查方法*乳房肿块的鉴别诊断要点*急性乳房炎的诊断*急性乳房炎的预防*急性乳房炎的治疗*乳腺囊性增生病的诊断*乳腺囊性增生病的处理*乳癌的病理分型*乳癌的临床表现*乳癌的转移途径*乳癌的诊断方法*乳癌的外科治疗原则*乳癌的预后*,乳房的解剖生理,1520个腺叶，腺叶再分成腺小叶乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成小乳管乳管乳头,乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位,乳腺悬韧带(Cooper 韧带) ：胸部浅筋膜不仅形成伸向腺小叶间形成小叶间隔，连接在皮肤和胸筋膜之间的纤维束。,乳房的淋巴分组和引流范围,以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：腋下（胸小
2、肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结,腋区淋巴结清扫以此为依据。,淋巴液,胸大肌外侧缘淋巴管,腋窝淋巴结,锁骨下淋巴结,大部分,部分乳房上部,胸大、小肌间淋巴结,乳房的淋巴引流途径,锁骨上淋巴结,部分乳房内侧,胸骨旁淋巴结,肋间淋巴管,两侧乳房,两侧乳房,交通淋巴管,深部淋巴网,腹直肌鞘和肝镰状韧带,肝,乳房检查,一. 视诊：1、一般视诊 不对称则常是有病变所在。 局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。 局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。 单侧乳房表面静脉曲张晚
3、期乳癌 或乳房肉瘤。,2、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。 乳头凹陷：乳头深部有癌肿。 乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。 3、乳房皮肤 乳房皮肤红肿乳房炎症。 乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性 乳癌。 乳房皮肤“ 桔皮样”外观癌细胞侵及乳房 表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。,二扪诊：,了解乳房有无肿胀及性质。乳房检查的顺序： 外上外下内下内上 中央（乳头、乳晕）区肿块： 记录大小、外形是否规则、硬度？ 边界清楚？ 表面光滑？ 周围组织粘连？腋窝淋巴结（四组）： 中央组胸肌组肩胛下组锁骨上、下组。 记录位置、数字、大小、硬度及移动度。,乳头溢液, 血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。 棕褐色溢
4、液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房 囊性增生病。 黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳癌。 乳汁样溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。 浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、乳房囊性增生病 914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。,三.特殊检查,（一） 乳房的X线检查1.钼靶摄片： 良性病变 块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。 恶性病变 块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。 2.平板静电摄影： 有边缘加强效应。 3.乳管造影： 乳管内病变的性质。,B型超声结合彩
5、色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。热图像：系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。,（二）其他影像学检查,（三） 活组织检查,组织学检查是确定肿块性质最可靠的方法 。1.活切病检：有促进癌转移的可能。 2.针吸细胞学检查：8090正确诊断率。 3.结合X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：此法定位准，取材多，阳性率高。,（四）其它:,同位素3
6、2P扫描：乳头溢液涂片细胞学检查：乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：,乳腺疾病的分类：,一.炎症：急性乳房炎二.乳腺囊性增生症：三.肿瘤： 1.良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤 2.恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳头、多乳房畸形,急性乳腺炎,一. 病因:,1. 乳汁淤积 ： （1）乳头过小或内陷； （2）乳汁过多或吸奶过少； （3）乳管不通。2.细菌侵入：细菌沿淋巴管经乳管侵入 。,产后哺乳期的妇女，尤以初产妇为多,二临床表现:,可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热； 第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、WBC，腋窝淋巴结肿大
7、第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有脓。,三. 治疗：,1. 停哺乳，防治乳汁淤积：乙烯雌酚5mg Tid。2.局部热敷或理疗。3.应用抗菌素：青霉素局封；抗生素。4.脓肿切开引流：（1）切口选择： 弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿。 放射状切口：乳房浅脓肿 。 （2） 引流要点： 低位、对口引流； 沟通间隔，充分引流； 记清引流条数目。,防止损伤乳管：切口必须按乳管走向做放射状切口（一般乳房切口）乳腺后脓肿则沿乳腺下缘作弧形切口乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切口，至皮下止,四. 预防:, 纠正乳头内陷； 养成良好哺乳习慣； 尽量排空多余乳汁； 预防乳头损伤； 经常清洁乳头； 注意婴儿口腔
8、卫生。关键：避免乳汁淤积，保持乳头清洁并防止损伤,乳腺囊性增生病mastopathy,乳腺囊性增生病的特征：,乳腺实质的良性增生，常见于中年妇女，有23的恶变率。临床表现有时与乳腺癌有所混淆。,【病因及病理】,与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多）部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常有较多的流产率，症状与月经周期有关,【临床表现】,1. 乳房胀痛：周期性，发生或加重于月经前期。2. 乳房肿块：多发性、一侧或双侧，结节状， 大小不一，肿块结节状质韧而不硬。3 .乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。4. 有23恶变：迅速增长或质地变硬的单个肿块,突出的表现：乳房胀痛和肿块,【治疗】,1、多不
9、需特殊治疗，在数月12年间可以自行缓解。2、中医中药：行气、活血、疏肝、解郁 “逍遥散”。3、恶性病变可疑：单纯乳房切除术、乳房根治术。,乳房纤维腺瘤,一. 病因,小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高。,二临床表现,主要是乳房肿块，与月经周期无关。1825岁多发；最常见的乳房良性肿瘤。多见于乳房外上象限。有恶变的可能。肿块：增大缓慢，质地似硬橡皮球的弹性感， 表面光滑， 不与邻近组织粘连，易于推动。,三. 治疗,手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。尽早手术：防止妊娠使纤维腺瘤增大。应将肿瘤连同其包膜整块切除，常规送检。,乳管内乳头状瘤,4050岁多发。多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小
10、，带蒂而有绒毛，有很多壁薄的血管，易出血。,【临床表现】,1.乳头血性溢液：首发症状。无自觉。2.局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞乳管时。3.肿块大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块乳头溢液。4.经乳管造影：有膨大的乳管。,【处理】,因有68病例发生恶变，应早期手术切除。1. 在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。2. 年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。3. 恶变时行乳癌根治术。,乳管内乳头状瘤手术,乳 腺 癌,乳癌是女性最常见肿瘤在我国占全身各种恶性肿瘤的710；男性占全部乳癌1。,一. 病因,发病二个高峰期： 4549岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。 6
11、064岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。2. E1（雌酮）有明显的致癌作用；E2、E3则有抗癌作用。3. 与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。,4.家族史：一级亲属5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系：争论6.其他：环境因素及生活方式,二病理类型,1非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好 2早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期，预后较好 3浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好 4. 浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分
12、化低，预后差 5. 其它：罕见癌,三转移途径,1直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2淋巴转移：3血运转移：可以经淋巴进入静脉，也可直接侵入血循环 主要是肺、骨、肝,【临床表现】,乳房的外上象限最多见（4550）乳房肿块：早期为无痛性、单发小肿块，质硬，境界不清，不易推动,乳癌局部体征: （1）癌肿处皮肤凹陷：侵及Cooper韧带“酒窝征”（2）乳头内陷和乳头偏位：侵犯乳管，牵拉乳头（3）“橘皮征”：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管淋巴水肿（4）固定：侵及胸筋膜、胸肌,橘 皮 征,乳头方向异常,乳 头 内 陷,酒 窝 征,皮 肤 红 斑,乳房局部皮肤隆起,肿 块 突 起,肿 块 突 起,腋窝淋巴结突起
13、,溃 疡,乳 头 溢 液,转移症状：（1）腋窝淋巴结：上肢淋巴水肿 锁骨上淋巴结：对侧腋窝淋巴结肿大（2）肺转移：胸痛、气急。 （3）肝转移：肝肿大、黄疸。（4）骨转移：病理性骨折,炎性乳癌： 年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。 乳房如同急性炎症，无明显肿块，短期内侵及整个乳房 转移早而广，预后极差。乳头湿疹样乳癌： 乳头呈湿疹样改变：皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳头 内陷、破损。 乳晕深部扪及肿块。 恶性度低，转移慢。,二种特殊乳癌,炎性乳癌,乳头乳晕湿疹样癌,【诊断】,鉴别诊断: 纤维腺瘤 乳腺囊性增生病 乳腺结核:中青年妇女多见，初期肿块无压痛，有皮肤粘连，肿物界限不清，部分病程发展至形成结
14、核性窦道，有干酪样坏死组织或豆腐渣分泌物流出。需做病理明确诊断。,2.辅助检查,（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检（二）X线检查：（1）乳房平片：致密、不规则，毛刺状阴影。 （2）乳房干板照像：有边缘效应，准确90。（3）乳管造影：诊断乳管内病变。（三）皮肤温度测定：液晶热图像：恶性肿瘤的糖酵解增高，高于正常组织温度，1.5C以上怀疑。（四）乳房红外线检查,3. 临床分期： TNM分期：T(肿瘤),N(淋巴结),M(远处转移)分期法。 临床分期： 0期：TisN0M0期：T1N0M0期：T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0期：T02N2M0, T3N12M0, T4任何NM0
15、, 任何TN3M0期：任何TNM1,【治疗原则】,有多种方法，包括手术、放疗、激素、化疗、中药，最佳的方法是早期的手术治疗。手术治疗的适应征：临床分期的0、及部分期的病人手术治疗的禁忌征：远处转移、全身情况差的病人首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能,（一）. 手术治疗:,第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治术，如病理报告有腋窝淋巴结的转移，可手术后追加放疗。第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、范围、病理类型而决定加用放疗；胸骨旁扩大根治术。第三期可选择适当病例行姑息切除，以放疗为主的综合治疗或全部放疗。第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主，辅以化疗。 有晚期征象
16、和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。,乳癌根治术,皮肤切除：距肿块3cm以上手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结,间臂神经,2.乳癌扩大根治术,手术有以下范围：乳癌根治术胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫,3. 乳癌改良根治术,术式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术术式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结,4.全乳房切除术,手术范围：整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜适用于：原位癌微小癌年迈体弱不宜行根治术者,5.保留乳房的乳癌切除术,完整切
17、除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留腋窝淋巴结清扫术后加强辅助治疗,（二）. 化疗:,手术后化疗以后，凡腋窝有转移者，五年内将有2/3病人出现复发，如受侵淋巴结达4个以上，则复发率更高， 提示在手术时，已有血运的播散。术后早期，联合化疗指征：浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤2cm；组织学分化差；ER和PR（）；S期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因Cerb B-2有过度表达者 CMF方案：环磷酰胺氨甲喋呤 5-Fu。,（三）. 内分泌治疗:,激素的治疗与病人年龄、尤其是否绝经有很大关系。把月经中止后1年作为绝经前与绝经后的分界线。绝经前绝经措施、卵巢切除或X线照射卵 巢以达到抑制乳癌及转移灶的目的。 雄激素对骨骼转移较为满意。 ER（）者对激素的治疗效果好， 可用 Tamoxifen 进行治疗。绝经后5年以上雌激素，乙烯雌酚 25mg Ti d， 2月效果明显，维持1218月。,（四）. 放射治疗:,放射治疗仅次于手术。用于术前和术后，现在术前放疗已淘汰，而术后放疗效果较好。指征：主要适用期以后的病例术后病理证明有腋中或腋上淋巴结转移者阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上阳性胸骨旁淋巴结阳性癌位于乳房中央或内侧术后，特别腋窝淋巴转移者单纯放疗效果不满意。,
