1、前 言,为进一步强化安全宣传、教育工作，不断夯实公司安全生产基础管理，教育广大员工吸取各类事故教训，杜绝同类事故的重复发生，神东煤炭分公司安监局综合处编制了近年典型事故案例系列教育片。 案例选编了神东分公司近年来发生的各类典型事故，其中有机械事故、顶板事故、运输事故、瓦斯燃烧事故、火灾事故、高空坠落事故。 希望广大员工，特别是煤矿生产一线的职工，通过学习这些事故案例，深刻反思，吸取一次次血的教训，让死难的矿工兄弟时刻唤醒我们，要做到遵章守纪、按章作业。同时也希望矿工兄弟们进一步提高自保、互保、联保的意识和能力，坚决杜绝各类事故，让一幕幕悲剧永远不再发生。 神东分公司安监局 二 O O 八 年
2、一 月,乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故(2003年12月4日),2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。,事故概况,12月4日凌晨2时40分，乌兰木伦煤矿综采队当班班长高某向矿调度室汇报，63106综采面风流发生瞬时逆转，风非常大，原因不清楚。调度员刘某接到电话后，立即安排综采队带班副队长佘某和班长高某沿63108回顺、63106运顺查明原因。2时45分，刘某将井下异常现象汇报矿领导和矿有关业务部门负责人，并询问主扇司机得知主扇声音有一点异常，随即又正常了。2
3、时50分，从63108回顺25联巷出来一名矿建公司施工队民工郭某，到综采设备列车处给矿调度电话汇报：63108回顺40#41#联巷出事了，有火球，有气浪，人员呼吸十分困难，6人在40#41#联巷间打巷帮锚杆，只出来我1人，还有5人在里面。,事故经过,3时15分综采队副队长佘某等5人从63108回顺100米处发现里面烟雾很大，CO浓度为250ppm，氧气浓度为6%，风筒从27#联巷断开落地，里面无法进入。3时16分，矿通知井下所有作业人员全部立即升井。3时20分，矿调度给公司总调汇报了情况（3时24分公司救护队接到公司总调电话，3时25分出动，4时赶到乌兰木伦矿井口领取救灾任务后入井抢险）。3时
4、22分，设备列车处打电话说又出来1人（辛某是农用车司机）。3时28分，综采队副队长佘某、班长高某到采区变电所汇报说其它巷道无异常情况。3时46分，井下除4名矿建公司施工队人员被困在63108回顺里面外，其余井下所有人员全部升井。,4时，公司有关领导及安监局有关人员陆续到矿，立即成立了以矿长为总指挥的事故抢险指挥部，下设了四个工作小组组织抢救。5时40分救出一人送到矿区总医院抢救，另外3人相继被救到63108回顺25#联巷救护基地，救护队2个小队对他们进行现场急救并佩戴呼吸器，6时30分送到井口门，由总医院1台救护车、救护队2台救护车在医护人员监护下送往总医院。5时10分，救护队员在40#41#
5、联巷间测得甲烷浓度为2.2%，CO浓度为2200ppm，氧气浓度为13.8%，温度为38。,事故直接原因：1、乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#41#联巷风量不足，造成瓦斯积聚。违反了煤矿安全规程第136条“工作面回风巷风流浓度超过1%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理”和第140条“严禁在停风或瓦斯超限的区域内作业”的规定，瓦斯超限时没有停止作业。2、作业人员在此处吸烟有明火引燃了瓦斯。违反了煤矿安全规程第10条“入井人员严禁携带烟草和点火物品”的规定。,事故原因分析,间接原因：1、瓦斯检测管理不到位，违反了煤矿安全规程第149条“低瓦斯矿井每班检查瓦斯浓度不少于2次”之规定，
6、没有真正执行矿井所制定的瓦斯等有害气体检查制度。该作业班无瓦斯检查员，未配带瓦斯便携仪；2、该矿用工管理不到位，没有将外委施工队人员纳入矿井正规安全管理。没有施工安全措施；3、作业人员未经安全培训入井作业，违反了矿山安全法实施条例第35条“新进矿山的井下作业职工，接受安全教育、培训的时间不得少于72小时，考试合格后，必须在有安全工作经验的职工带领下工作满4个月，然后经再次考核合格，方可独立工作”之规定 ；4、井口检身行同虚设，违反了煤矿安全规程第10条“煤矿企业必须建立入井检身制度和出入井人员清点制度”之规定，对制度的执行不力。,1、直接责任施工人员常某在作业地点点火吸烟，是造成瓦斯燃烧的直接
7、责任者；矿建公司二队二分队副队长李某在不具备安全条件下，违章指挥当班人员在40#41#联巷作业，是导致这起事故的主要责任者；矿建公司二队二分队队长张某隐瞒不报该项工程，对这起事故负直接领导责任；通风队队长刘某没有严格执行公司“一通三防”管理规定，现场管理混乱，对这起事故负直接管理责任。,事故责任,2、主要责任矿长孙某将自营工程签发给外委工队、且疏于管理，没有及时理顺通风管理体制，落实、整改“一通 三防”中存在的问题，进而发生“一通三防”恶性事故，对这起事故负行政领导责任； 生产矿长杜某对这起事故负生产管理主要责任；总工程师程某对这起事故负“一通三防”主要技术管理责任；驻矿安监处处长李某负安全监
8、察不力主要责任；井口检身员李某工作不到位，负安全检身主要责任。,3、其它责任多经矿建公司副经理、经理对所属施工单位疏于管理，负管理责任；党委副书记对职工安全思想教育不到位，负管理责任；瓦检员张某明知无风区未设栅栏，没有及时向矿有关部门及领导汇报，负有一定责任。,1、责令乌兰木伦矿立即成立专门通风机构，配齐相应的通风管理人员及瓦斯检查人员，按照国家煤矿安全监察局的要求配备齐全安全检测仪器、仪表；2、配备正式工为井口检身员，并制定有可操性的管理制度；3、要立即停产整顿，清查死角死面，消除各类事故隐患，经安全验收合格后方可生产；4、要整顿外委施工队伍管理，凡达不到安全资质的工队立即清退；对因管理混乱
9、、发生伤亡事故的一律不准参与神东公司的工程招标。5、公司各单位要充分吸取乌兰木伦矿本次事故教训，充分认识低瓦斯矿井瓦斯局部积聚的自然规律，高度重视、加强管理，保证安全生产。,防范措施,点评,分析全国煤矿瓦斯事故，许多事故是发生在低瓦斯矿井。所以要始终坚持“瓦斯超限就是事故”不动摇，防止瓦斯积聚。安全生产严格执行属地管理，特别是要重点抓好外委施工队的现场安全管理。必须做到人人监督，处处防范。因为一个人的违章，就可能会造成矿毁人亡。,大柳塔煤矿3.21机械事故(2004年3月21日),2004年3月21日6时35分，大柳塔矿活鸡兔井连采队分队在2号煤仓南旺采5区段右翼3号支巷第一个联巷抹角处发生一
10、起伤亡事故。煤机司机周某（40岁）爬上运行煤机处理大块煤时滑下，被煤机滚筒绞伤致死。,事故概况,2004.3.21早6时左右把煤机调到3#支巷开始向4#支巷掘联巷，司机周某先割一个单刀，然后开始抹角。顶端有110.3的大块煤垮落在煤机截割部上挡住了视线，他操作起降煤机摇臂想把大块闪下去，但按了几次没成功，就从驾驶室出来，爬上了煤机推煤块结果从机头滚筒方向滑落下去。副司机田某拉完电缆不见司机周某，急忙晃灯喊人。这时准备顶岗接班的司机侯某赶到，发现煤机滚筒运转而驾驶室内无人，侯某停机将截割头升起，跟班副队长发现周某在滚筒下方，副队长立即向矿调度汇报。组织人员将周某送往医院时死亡。,事故经过,周某违
11、反了煤矿安全规程第71条“掘进机司机离开操作台时，必须断开掘进机上的电源开关“之规定，同时违反“连采机操作规程”，在没有断电停机的情况下，登上煤机截割部，推掉大块煤炭时，滑落到旋转的滚筒上，被截齿切伤胸、腹部致死是造成事故的直接原因。,事故原因,间接原因：副司机田某对周某的违章行为没有及时制止，互保意识差，违反了煤矿安全规程第5条“煤炭安全工作必须实行群众监督”之规定；带班副队长赵某没有认真履行安全管理职责，现场监管不到位；该连采队对员工日常安全教育培训不够，操作规程学习执行差。违反了安全生产法第21条“生产单位要保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能“之规定；,1、煤机司机周某违章作业，是造成
12、这起事故的直接责任者。2、连采队对操作规程贯彻执行不力，管理不严，教育不到位，负有重要责任。3、矿里对职工的安全教育培训不到位，负有管理责任。,事故责任,1、加强对职工的安全培训教育，对全矿员工进行事故案例分析教育，对作业规程、操作规程、安全技术措施进行重新学习贯彻，强化职工的自主保安意识。2、狠抓现场安全管理，严格操作规程的现场落实执行。3、强化安全监督检查，严厉打击“三违”，杜绝类似事故再次发生。、扎扎实实开展安全质量标准化工作，以安全质量标准化工作促进安全生产。,防范措施,对事故责任人的处理,连采机司机周某，鉴于已经死亡，责任免予追究；连采机副司机田某给予记过处分，并处罚款2000元；跟
13、班副队长赵某负有重要责任，罚款3000元；队长高某给予撤职处分，并罚款1000元；生产矿长负有管理责任，罚款1000元。,点评,麻痹大意，老工人的习惯性违章是事故多发的重要原因；不论在设备检修，还是在处理生产过程中的意外事项，必须停电、停机。,榆家梁洗煤厂3.26运输重伤事故(2004年3月26日),2004年3月26日下午18：00时，赛吉满公司在榆家梁洗煤厂施工现场经理姜某到洗煤厂新主厂房检查施工情况。违章跨越正在运行的438胶带输送机机架时，摔倒在437胶带输送机机尾部，被机尾机架和正在运行的437胶带输送机皮带磨破右大腿根部动脉血管，经抢救脱离危险但右腿被截肢。,事故概况,2004年3
14、月26日下午18：00时，赛吉满公司在榆家梁洗煤厂施工现场经理姜某到洗煤厂新主厂房检查施工情况。18时20分左右姜某跨越正在运行的437胶带输送机，到437胶带输送机和438胶带输送机之间（两胶带机距离为600mm）检查圆盘给料机的运行情况，当姜某跨越正在运行的438胶带输送机机架时，摔倒在437胶带输送机机尾部，上衣衣角被卷入机尾上皮带压带滚筒内，姜某被机尾机架和正在运行的437胶带输送机皮带磨破右大腿根部动脉血管。此时在437胶带输送机外侧进行施工作业的十三冶工人刘某发现437胶带输送机转动异常，立即赶到437胶带输送机机尾发现姜某出事，就马上通知集控室停车，闻讯赶来的赛吉满公司现场经理王
15、某立即组织人员进行抢救工作，18时45分左右姜某送到神木县医院抢救，姜某脱离危险但右腿被截肢。,事故经过,1、姜某违章跨越运行中的437胶带输送机机尾是造成事故的直接原因。违反了煤矿工人安全知识50条第17条“在带式输送机巷道中，不能钻过或跨越输送带”之规定。 2、防护栏高度仅500mm，高度不够。是造成事故的主要原因。违反了楼梯、阶梯和护栏GB17888.3-1999 中“扶手的最小高度应为1100mm ”之规定。 3、洗选加工中心现场检查监督不到位。,事故原因,1、姜某违章跨越运行中的437胶带机机尾负直接责任；2、塞吉满公司基建施工现场安全管理不到位负主要责任；3、洗选加工中心王某对基建
16、施工现场安全管理不到位，负领导责任；4、洗选加工中心安监处处长李某监督检查不到位负一定责任；5、榆家梁洗煤厂厂长高某现场安全管理不到位，对此次事故的发生负管理责任。,事故责任,1、针对此次事故，赛吉满公司和洗选加工中心立即组织一次安全教育培训，增强员工的安全意识；2、现场防护栏安装高度不够，立即整改和完善；3、给圆盘给料机增加一个检修平台；4、对所有洗煤厂的安全设施及防护栏进行一次彻底检查，对查出的问题，要立即整改。,防范措施,点评,一次违章，差点丢了性命。运行和转动的设备及物件是最危险的，人员要尽量远离它，并严格执行规程，不能图省事，走捷径。,补连塔矿8.31车辆挤伤事故 (2005年8月3
17、1日),2005年8月31日6时10分，补连塔煤矿发生一起车辆挤伤人员事故，造成一人多发性肋骨骨折。,事故概况,2005年8月31日6：10时，连采一队跟班队长杨某驾3-2福田长马槽车开到32301辅运68联巷前15米处停车，车停在左帮，下车向附近整理电缆的张某询问当前生产情况后向车走去，当打开左车门时，车突然向右帮滑行拐去，车尾左部挤伤了杨某。当时张某听到呼叫后，立即喊出工作面作业的班长田某和其他两位工人，共同将杨某抬上肇事车辆，约7：10送到总医院。经检查杨某多发性肋骨骨折。 发生溜车处巷道底板较平，坡度约3度,机电管理部门对已升井的车辆进行检查，手刹有效，车上无当班点检记录。,事故经过,
18、1.停车未拉手刹，且未熄火。违反道路交通安全法中的条款。 2.停车位置选择不当（靠左侧停车、停在下坡处）。 3.本人安全自保意识不强，应急处理不当。 4.队内及车辆管理部门对驾车人员安全和业务教育不够。 5.矿里关于井下车辆停放的规定和要求不详细。,事故原因,杨某对本次事故负直接责任。连采一队队长对本次事故负安全管理责任。车队队长对本次事故负一定的管理责任。矿长、生产副矿长、安监处长及矿当班值班领导负连带管理责任。以上人员都受到了经济处罚。,事故责任,1.全矿立即对所有司机进行一次业务培训。2.车队对全矿车辆进行一次全面完好检查。3.安监处利用大班前会进行事故案例分析。4.进一步细化和完善辅助
19、运输车辆管理办法。5.由生产办组织车队技术人员,立即制定出井下车辆启动、运行、停放、会车等详细规定和要求。,防范措施,点评,粗心大意必将酿成恶果。杨某身为副队长，本应精心操作，谨慎驾驶，但他竟然在坡道上停车且未拉手刹，伤害了自己，危及了别人。教训深刻。事故发生过程中的紧急应变也很重要，应保持清醒的头脑，做出正确的判断，采取有效措施，保护自己和他人的安全。,运销处补连塔装车站9.8高空坠落事故(2005年9月8日),2005年9月8日11时25分，补连塔装车站发生一起安装平煤车平台时，检修工2人从平台上坠落事故，造成检修工薛某头部受伤。,事故概况,2005年9月8日上午，补连塔装车站薛某等三名检
20、修工安装平车平台。平台高出地面3050毫米，平台上有一个预留孔洞，长2000毫米，宽660毫米，孔洞上放置一块未安装的彩板，11时25分，检修工薛某一只脚踏在彩板上收拾工具准备下班，彩板受力后变形坠落，导致检修工薛某从孔洞坠落，检修工王某在未站稳的情况下去拉薛某，却被一同带下平台。事故发生后，把伤者送往医院救治，经医院初步诊断，薛某头部受伤。,事故经过,1、伤者薛某、王某安全意识淡薄，高空作业没有采取任何防护措施，是造成此次事故的直接原因。违反了煤矿安全规程第735条“高空作业必须戴安全帽和系安全带“之规定。2、伤者薛某、王某没有正确佩戴安全帽，没有系安全帽帽带，是事故的次要原因。,事故原因,
21、、高空作业没有提前制定安全措施，是造成此次事故的主要原因；、补连塔装车站安全管理不到位。,1、伤者薛某、王某负有主要责任；2、补连塔装车站负现场安全管理不到位责任；3、运销处负安全管理不到位责任；4、驻运销处安监站监负督检查不到位责任。,事故责任,1、运销处组织所有职工进行一次作业规程再学习；2、安监站加大检查力度，对各站的死角死面进行一次全面排查；3、安监站将此次事故向各装车站进行通报，要求各装车站吸取事故教训，对本站进行安全隐患排查，杜绝类似事故的发生；4、运销处要制定有针对性的安全管理办法，高空作业必须制定安全措施。,防范措施,点评,隐患险于明火。平台上的孔洞临时放置的彩板强度不够，作业
22、前必须检查作业现场是否有安全隐患，高空作业必须系安全带，无预防措施，无人监管，必然会发生事故。,53,大柳塔煤矿2005年10月10日顶板事故,54,2005年10月10日17时05分左右，大柳塔煤矿井下采空区顶板突然大面积跨落，形成飓风将人员吹倒受伤。造成一人死亡、一人重伤，其他7人受轻微伤害。,事故概况,2005年10月10日7时30分左右，连采三队八点班带班队长郑某等15名工人下井，在右翼二区段右侧12支巷进行连采作业。当时该区段五支巷留设了9米的隔离煤柱，计划在12支巷采完后再留设9米的隔离煤柱，5支巷至12支巷间的顶板悬空一直未冒落，空顶面积约10235M2。15时50分连采三队四点
23、班带班队长谢某等13名工人开完班前会后，下井接班。下午17时左右交接班时，电钳工王某等五人在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边的铲车周围测瓦斯、修理铲车，八点班带班队长郑某等3人，连采机司机白某等四人在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷12支巷内距巷口约5米处交接班。,事故前的状况,事故经过,大约17时05分，12607东侧旺采区右翼二区段5支巷至12支巷间采空区顶板突然大面积跨落，顶板冒落形成的飓风将东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边铲车周围的电钳工王某等五人和在12支巷内的带班队长郑某、连采机司机白某等四人吹倒。飓风过后，在12607东侧旺采区右翼二区段辅运平巷12支
24、巷内的带班队长郑某和电钳工于某先爬起来，发现他们的矿帽被飓风吹掉了，矿灯也被飓风吹得绞在一起，两人把绞在一起的矿灯分开并打开开关，发现连采机司机白某爬在旁边的地上，白某想爬起来，撑了一下地就又倒下了，郑某和于某急忙过去想把他扶起来但是扶不动，正在此时，又发生了冒顶，,冒顶形成的飓风又一次吹来，郑某和于某急忙趴倒，飓风过后，他们三人一起扶起白某撤离12支巷。在东侧旺采区右翼二区段辅运平巷4联巷旁边铲车周围的王某等五人被飓风吹倒后，刘某和马某爬起来发现他们的矿帽和矿灯不见了，找到矿灯后，发现王某头部受伤仰面朝天躺在铲车边的地上，两人问王某情况怎么样，王某手捂住肚子说他腹部疼，随后打电话向大柳塔煤矿
25、调度室报告事故情况，把王某抬到随后赶来的农用车上升井。白某和王某先后升井，在井口经120医生急救处理后送往神东职工总医院治疗。王某在神东职工总医院经抢救无效于2005年10月10日18时30分死亡。白某在神东职工总医院因左侧颅骨骨折做了手术。,（一）直接原因：该矿井下12607房采工作面大面积悬顶跨落（11589米），产生飓风将现场作业人员致伤，导致事故发生，是造成这起事故的直接原因。没有按煤矿安全规程第57、58条对采空区顶板进行控制和管理。（二）主要原因该矿对12607房采工作面顶板赋存情况不清楚，旺格维利采煤法回采工艺不够完善。,事故原因,（三）重要原因：1、根据已往开采经验，公司确定旺
26、采区域正常回采时，每隔68个支巷留设一个隔离煤柱，这个经验数据无理论依据。2、煤矿对顶板大面积悬顶的隐患认识不足，没有及时采取有效措施。3、连采三队现场管理不到位，在顶板大面积悬空的情况下未及时增设隔离煤柱。4、煤矿没有对旺采面的采空区顶板采取监测、监控措施。且对12607房采工作面大面积悬顶未进行顶板赋存情况探测。 5、连采三队员工个体劳动保护用品配戴不规范，没有系安全帽带。6、煤矿安全检查人员对12607房采工作面大面积悬顶隐患认识不够，没有提出监察意见。,1、连采三队带班副队长郑某，现场管理不到位，安全检查不细致，对事故负现场管理责任。2、连采三队队长现场管理不到位，对这起事故应负重要管
27、理责任。3、生产技术组负责人杨某，在技术审查方面不严不细，对这起事故应负技术管理责任。4、矿总工程师郭某在技术审查方面不严不细，对这起事故应负技术管理责任。5、生产副矿长王某，井下安全生产管理不到位，对井下作业现场监管不力，对这起事故应负重要责任。6、驻矿安监处长李某，对井下作业现场安全监管不力，对这起事故应负重要责任。7、矿长作为安全生产第一责任人，安全生产责任制未落到实处，对井下安全管理不到位，对这起事故应负主要管理责任。,事故责任,62,1、煤矿必须认真落实好各级管理人员的安全生产责任制，严格执行规章制度，切实加强安全管理。 2.加强技术管理，制定切实可行的、具有针对性的作业规程和安全技
28、术措施，使职工熟练掌握,并认真贯彻执行。3、对边角煤回采，应在采煤方法上尽量布置长壁采煤工作面，采用全部跨落法管理顶板，确保煤矿的安全生产。4、在房采过程中应采用技术手段加强顶板的监测、监控，合理控制房采工作面的空顶范围，地质情况发生变化时，及时采取预防措施。发现顶板垮落预兆必须及时撤人。,防范措施,点评,旺采工艺不完善，保安措施不到位，是安全生产的最大隐患。该矿对采空区大面积悬顶没有引起足够重视，认为悬顶不会发生事故，长期违反规程在悬顶的附近作业，对隐患视而不见，导致了事故发生。搞好个体防护是保证自身安全的关键所在。在此起事故中，员工如能正确配戴安全帽，系好安全帽带，就能减轻伤害程度。,哈拉
29、沟煤矿3.11顶板事故(2006年3月11日),2006年3月11日14时20分左右，哈拉沟煤矿02203综采工作面刮板运输机机尾，最后一台端头支架与回风顺槽副帮之间，发生局部顶板鳞皮冒落，掉下一块长600mm、宽600mm、厚200mm的煤矸，将正在巡查工作的当班跟班副队长张某（34岁）头部砸伤致死。,事故经过,（一）直接原因02203综采工作面机尾处应力集中，现场未按“作业规程”的规定进行超前的有效支护，且支护不到位。作业规程规定：“距副帮700毫米、间距每隔2米打一木支柱，”现场勘察时发现，所打木支柱间距为3米；且支护长度不足10米。主管安全的跟班副队长巡检经过此处时，局部鳞皮顶板垮落，
30、导致事故发生。违反了煤矿安全规程第55条“严格执行敲帮问顶制度，开工前对工作面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面“之规定。,事故原因,（二）间接原因安监员和现场管理人员工作不认真，现场检查不严不细，是导致事故发生的重要原因。事故前当班安全员、当班班长、综采队队长均到该地点进行了检查，但均未发现事故隐患。该矿安全培训不到位，对作业规程贯彻执行不力。调查时发现，现场作业人员安全意识差，对工作面端头存在的安全隐患认识不足，现场管理人员对综采工作面端头超前支护的规定不清楚，对端头支护没有引起足够重视。违反了安全生产法第21条“生产单位要保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程“之规定。
31、,1、死者张某安全意识淡薄，在这起事故中负有直接和主要责任，鉴于死亡免于追究。2、当班班长鹿某，安全检查不到位，在这起事故中负有重要责任，罚款1000元。3、综采队队长宋某，现场监督检查不力，在这起事故中负重要责任，罚款2000元。4、当班安检员王某，现场检查不严不细，在这起事故中负有重要责任，罚款1000元。5、安监处长车某，对井下安全生产疏于监管，在这起事故中负有重要责任，罚款2000元。6、生产副矿长党某，对综采队安全管理不到位，在这起事故中负有有重要管理责任，罚款2000元。7、矿总工程师董某，对安全技术措施的贯彻落实不到位，在这起事故中负有重要责任，罚款2000元。8、矿长对安全责任
32、未落到实处，在这起事故中负主要管理责任，罚款3000元。,事故责任及处理,1.加强全员安全教育，全面提高员工的自主保安意识。2.全公司立即对综采工作面超前支护与安全出口的顶板状况、连采掘进面支护、其它重点工程和重点部位，进行一次安全专项检查，对检查中发现的安全隐患按照“四定原则”立即停产整改。3.针对02203回风顺槽，地质构造带和顶煤厚度小于0.5m，要做到挂网防护。4.严格执行敲帮问顶制度，做到有检查、有记录、有落实。5.为了减轻安全出口三角区域集中支撑压力，端头支架要采取带压移架，同时保证单体支柱的超前支护设计和支护质量符合顶板支护要求。6.加强现场安全管理，加强隐患排查力度，特别要求班
33、组长、跟班队长认真落实现场安全管理责任，提高现场跟班安全生产管理水平。,防范措施,点评,管理不到位，事故隐患就会隐藏在人们身边，这起事故虽然是一个巧合，但不按规程作业，不履行敲帮问顶制度，就会埋下隐患，发生事故。对该危险地点的危害辨识一定是写在了纸上，但现场的风险评估工作、对现场的安全检查且很不到位，发生了不该发生的事故。,上湾煤矿更换煤机摇臂伤人事故 (2006年4月1日),事故经过： 3月31日夜班，综采队班前会由当班带班队长主持，根据井下摇臂损坏本班需配合检修的情况，组织当班人员学习了更换采煤机摇臂和设备检修的安全技术措施。夜班人员到达工作面后，综采队队长对人员进行了分工，由翟副队长带领
34、张某等三人负责把旧摇臂运出工作面。4月1日6时45分替换下来的旧摇臂（自重13.5吨）在163#、164#支架耳环上用4个5吨手动葫芦吊起离开地面2.7米，将煤机从摇臂下开过。,机关跟班人员李某、安监员王某站在163#支架处负责现场安全监督工作。张某上到摇臂上先将挂在摇臂上起保险作用的40刮板链取掉，随后和站在摇臂上的杨某、马某及站在支架外的翟某各操作一台吊链开始下放摇臂（每个人所在位置见所附示意图），当下降1.3米时，吊链吊钩销板拉开，吊钩断裂，重力将其它3个马蹄环螺栓闪断，摇臂突然落地，杨某、马某、张某被甩到煤堆上，摇臂滑动时将张某右胳膊挤在浮煤里。7点20分将伤者张某送往矿区总医院，经诊
35、断张某右小臂骨折住院治疗。,1、对设备检修安全技术措施制定不严密、措施不力、贯彻执行不严，作业人员安全意识不强，现场带班队长指挥不力。2、作业方式不当，人员站在起吊摇臂上操作吊链，未系安全带。违反了煤矿安全规程第735条“高空作业时必须戴安全帽和系安全带“之规定。3、选用的吊链吨位偏小，与吊装的摇臂重量不匹配。4、系在摇臂上的40型刮板链（另加的保险链）未请示指挥人员，被张某擅自取掉。违反“吊装作业安全操作规程”。,事故原因,事故原因,5、下放物件4人同时操作动作不协调。6、张某操作的吊链下放速度慢，超重情况下将吊钩拉断，上钩与穿销轴套拉裂，物件失衡将其它马蹄环吊钩闪断。7、手动葫芦本身质量存
36、在问题。8、在场的跟班安监人员看到违章蛮干行为不加制止，现场监督管理不到位，作业人员自保意识不强。9、负责起吊摇臂的当班队长未发挥协调指挥作用，操作吊链各行其是。,1、当班带班队长翟某现场指挥不当，对在摇臂上违章作业及下放摇臂过程中擅自将保险链取掉未加制止，对此起事故负主要责任，罚款2000元，待岗培训学习10天。2、作业人员张某、杨某、马某违章冒险作业，各罚款1000元。3、现场安监员王某对违章指挥、违章作业未加制止，监督不力，罚款800元。4、对队长、副队长、矿长、副矿长、安监处长分别进行罚款处理。,事故责任及处理,1、由机电副总负责补充完善设备检修补充安全技术措施，并在每次抢修或重大检修
37、工作前认真制定措施并贯彻学习。2、现场指挥人员不能兼做其它工作，专职对起吊、下放过程进行协调指挥。3、起吊、下放大件人员登高作业必须系安全带。4、起吊物件之前必须详细检查吊装工具、器具完好情况，严禁超负荷使用。5、选用手动葫芦严格把好质量关，不符合要求、未经检查，严禁使用。6、作业人员必须听从指挥人员的命令，严禁擅自行动或改变既定方案及措施。7、专职人员必须严格履行职责，严密监视作业全过程，违章指挥、违章作业行为必须立即制止。8、加强安全业务技能培训，提高安全意识和防范事故能力。,防范措施,点评,人的不安全行为（摘掉保险链，不系安全带，不检查吊索具的完好、没有核对额定起重量）加上物的不安全状态
38、（吊具、手动葫芦不完好），发生了这起起吊伤人事故。作业现场指挥人员必须全面掌握现场安全状况，做好协调指挥工作。吊装作业是特种作业，要持续提高作业人员的安全技术素质，要按规程和措施作业。,石圪台煤矿7.6运输事故(2006年7月6日),2006年7月6日16:25时石圪台煤矿71202运顺10联巷发生一起辅助运输死亡事故。铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一起，将李某（22岁，1年工龄）头部挤在两台移变之间，经抢救无效死亡。,事故概况,2006年7月6日早班，连采一队租用生产服务中心912铲车从71204运顺19联巷往71202运顺10联巷搬家倒移变，当班搬了三台移变。16：25时，最后一台移变
39、运到10联巷，卸车安放移变时,电工李某准备去拿枕木垫在移变下，此时铲车上的移变侧滑与原放好的移变碰在一起，将此处的李某头部被两台移变挤伤。912车司机吕某立即喊来连采一队的2名作业人员，将伤者李某抬到五十铃车上，立即送往矿区职工医院抢救，因头部伤势严重，经抢救无效死亡。,事故经过,1、李某安全意识不强，工作经验缺乏，没有认真执行搬家安全技术措施，在移变未放稳的情况下，站立于最危险的地方；2、移变在912车铲板上没有进行捆绑，放置不牢固，司机违反“铲车作业规程”；3、912车司机吕某与电工李某在卸移变过程中违章操作912车（人员处在危险位置时，要停止卸载操作），造成移变倾斜侧滑；4、放置移变的联
40、巷地板不平整，不符合临时配电点使用要求。,事故原因,1、死者李某没有严格执行安全技术措施，是造成这起事故 的直接原因；2、912车司机吕某在卸移变时，违章操作设备，负有重要责任；3、石圪台煤矿对职工的安全教育不够，规程执行不力。矿上对底板施工质量管理不到位，负管理责任；4、生产服务中心对派出司机安全管理不到位，负管理责任；5、石圪台煤矿连采一队当班跟班队长、班长现场管理不到位，负重要责任；6、当班安监人员监督检查不到位，负监督检查不力责任。,事故责任,1、大型部件在搬运过程中必须捆绑牢固，装卸时在设备未处于稳定状态时，严禁人员出现在车辆、设备旋转和倾倒的范围内。严格执行“行车不行人，行人不行车
41、”的规定。2、对石圪台煤矿连采一队停产整顿，组织安全培训；矿认真组织业务部门重审全矿所有作业规程，由各队技术员组织全员学习贯彻，并进行考试；3、全矿外委施工队伍全部停工整顿，对煤矿安全规程进行学习考试，考试合格后方可复工。4、所有区队必须坚持队干部跟班作业制度，现场指挥安全生产。5、由驻矿安监处组织在全矿范围内全面开展一次隐患大排查；6、加大现场督查工作力度，督查“三大规程”和安全技术措施在生产过程中的执行情况；7、加大对辅助运输司机的安全培训教育力度。新上岗的员工必须在老工人带领四个月后方可独立工作。8、机房硐室内的各部位必须符合设计规范要求。,防范措施,点评,搬运过程中物料捆绑牢固是运输安
42、全的重要保障措施。事故中的两人都是新员工，安全工作经验不足，在实践工作过程中没有严格执行操作规程，盲目冒险作业，工作没有执行安全的操作步骤，再次反映出师傅带领徒弟一块作业的重要性和必要性。,补连塔煤矿6.20火灾事故(2006年6月20日),2006年6月20日15时，补连塔煤矿1-2煤三盘区集中胶运巷由于电气焊作业措施落实不到位，引发一起火灾事故。,事故概况,20日早班生产服务中心安装队带班副队长王某班前会安排魏某班12人负责回撤机尾侧皮带架，其中韦某负责气割锈死的螺栓。13：00，韦某开始在机尾附近气割托架螺栓，14：00带班副队长王某安排韦某去处理卷带机开关故障。15：00，在距机尾65
43、0米左右作业的人员发现从机尾处扩散出烟，立即去机头处向王某汇报，并取铁锹，带领魏某取了四台灭火器去灭火，15：35到火源附近发现烟太大，人员进不去，立即把人员撤到进风大巷。15：45向补连塔矿及生产服务中心调度汇报后，带领魏某等四人从进风侧灭火。16：00王某发现在距机尾500m处浮尘着火，直接用灭火器灭火，于 16：20将火全部扑灭。,事故经过,1、生产服务中心电焊工韦某，现场安全措施落实不到位，在洒水消尘管路无水，无沙箱、灭火器数量不足，无人监护的情况下违章作业是造成事故的直接原因，对事故负直接责任。2、安装队副队长王某忙于生产，在安排韦某进行气割工作时，未将气割措施落实到位，也未安排专人
44、在现场监护，这是造成事故的主要原因，对事故负主要责任。韦某和王某违反了煤矿安全规程第223条和733条“电气焊割必须遵守的六项规定“，盲目冒险作业，造成了事故。,事故原因与责任,事故原因与责任,3、生产服务中心跟班领导李某，值班领导赵某对现场管理不到位，对事故负直接领导责任。4、补连塔煤矿主管本次胶带机回撤工程的机电信息中心副主任对施工现场安全管理监督不到位，分管机电副矿长和机电副总工程师对事故负有管理责任。5、驻补连塔煤矿安监处安全监管不到位，当班安监员检查不到位，责任落实不到位，对事故负有安全监管责任。,1、补连塔煤矿必须在事故后12小时内恢复集中胶运巷消防洒水系统正常供水，以满足洒水消尘
45、及消防要求。2、生产服务中心安装队要将回撤工作地点皮带架上的浮尘清扫干净，将浮煤、皮带胶条清理干净，进行气割工作前后要洒水消尘，配足灭火器材及沙箱，现场要有兼职瓦检员、安监员监护，确保万无一失，方可离开现场。3、各煤矿都要认真吸取这次火灾事故教训，严格电气焊安全技术措施的审批、贯彻、现场落实及监管，杜绝类似事故的再次发生。4、各煤矿要加强综合防尘管理，开展一次专项治理工作，对皮带巷、溜煤眼、煤仓、盲巷、密闭前、联巷及回风巷等死角死面进行浮尘、浮煤、杂物清理；各矿要对洒水、消尘消防系统进行一次全面的检查，不完善的要尽快完善。,防范措施,点评,火灾是煤矿五大灾害之一，在井下进行明火作业时，一定要严
46、格遵守规程和制定的安全技术措施。此次事故发现早，灭火行动快，否则后果不堪设想。,保德煤矿925煤机伤人事故(2006年9月25日),2006年9月25日23时25分，保德煤矿88110胶运顺槽21联巷开口处，发生一起机械伤亡事故。见习煤机司机张某（21岁）擅自到运行煤机尾部，被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，经抢救无效死亡。,事故概况,9月25日连采三队中班正常掘进生产，当班共12人。22：20到88110胶运顺槽内距20联巷前50米处掘88110胶运顺槽与88109回风顺槽之间的21联巷。司机朱某开机清理浮煤，掘进开帮2米，在23：25左右煤机司机朱某将煤机退后2m，边拉底边进刀，当煤机截割
47、到位后，回头看梭车是否到位时，发现见习司机张某被挤在煤机运输机尾右侧与煤帮之间，停机后立即将张某送往府谷县医院进行抢救，因伤势过重，在0：42抢救无效死亡。,事故经过,直接原因张某违反作业规程中的“工作区域必须行人不行车、行车不行人；煤机副司机将电缆摆放好后必须到安全地点待命”之规定；违反了煤矿工人安全知识50条第15条“按照行人不行车，行车不行人的规定，不要与车辆同行” 。 张某未经煤机司机同意，擅自到达煤机尾部，被挤伤致死，是造成本次事故的直接原因。,事故原因,间接原因,（1）煤机司机朱某在操作连采机过程中，没有仔细观察周围的情况，没有发现有人进入工作区域，是造成本次事故的主要原因，违反了
48、煤矿安全规程第71条 “开动连采机前，必须发出警报，只有在机械附近无人时，方可开动机械作业“。（2）班长马某为张某的师傅，对徒弟现场安全管理工作没有尽到监管责任。（3）当班带班副队长，对现场安全管理组织不到位。（4）连采三队对张某安全培训教育不够，安全措施落实不到位。（5）保德煤矿对新工人安全技能和安全培训教育不到位，各级领导安全生产责任制落实不到位。（6）驻矿安监处监察监管不力。,1、副司机张某违章进入设备运行危险区，在事故中负有重要直接责任。2、当班班长又是张某的师傅，在本次事故中负有现场安全管理与监管责任。给予行政记过处分，罚款2000元。3、煤机司机朱某，负有现场操作设备安全联保责任。罚款3000元。4、当班带班副队长王某，负有现场组织管理不到位责任。罚款2000元。5、连采三队队长，负有安全规程措施落实不到位的领导责任。给予行政记过处分，罚款2000元。6、连采三队书记，负有安全教育培训不力的责任。罚款2000元。7、保德煤矿矿长，负有安全管理不到位领导责任。给予行政警告处分，罚款2000元。8、保德煤矿生产副矿长，负有安全管理不到位领导责任。给予行政记过处分，罚款2000元。9、 保德煤矿党委书记，负有安全教育培训不到位责任。罚款1500元。10、驻保德煤矿安监处处长，负有安全管理监督检查不到位责任。给予行政警告处分，罚款2000元。,
