1、大学生创业孵化项目申请书项目编号_项目名称_项目负责人_ 联系电话_负责人所在学院_学 号 _ 专业班级_E-mail_ QQ _ _指导教师_E-mail_企业导师_E-mail_申请日期_起止年月_东北大学学生创新中心填 写 说 明1.本申请书所列各项内容均须实事求是,认真填写,表达明确严谨,简明扼要。2.申请人为本科生、研究生、混合创业团队均可，首页只填负责人。“项目编号” 、 “项目立项答辩情况” 、 “学校意见”不填。3.本申请书为大 16 开本（A4） ，左侧装订成册。可网上下载、自行加页，但格式、内容、大小均须与原件一致。4.负责人所在学院考察学生思想品德等基本情况后，对是否同意
2、学生参加创业实践给出意见。一、基本情况项 目名 称所 属学 科申 请金 额 元 起止年月 年 月 至 年 月负责人姓名 性别 民族出生年月 年 月学号 联系方式 宿舍号： 手机： 研究生导师联系方式 办公室： 手机： 指导教师联系方式 办公室： 手机： 企业导师联系方式 办公室： 手机： 负责人曾经参与科研情况、创业实践情况指导教师承担科研课题情况、指导创业实践情况企业导师担任的职务及指导创业实践情况指导教师、企业导师支持情况姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分工主要社会实践经历项目成员1 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分工主要社会
3、实践经历项目成员2 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分工主要社会实践经历项目成员3 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分工主要社会实践经历项目成员4 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分工主要社会实践经历项目成员5 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分工主要社会实践经历项目成员6 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：姓 名学 号所在学院专业班级项目中的分
4、工主要社会实践经历项目成员7 研究生导师 同意学生从事创业实践 研究生导师（签章）：二、立项依据（可加页）（一）实体运行机构名称或公司注册名称（二）项目来源及背景（三）行业及市场前景（四）技术或商业模式（五）创业过程、机会与商业分析（六）创业团队组建（七）管理模式（八）项目发展预测（九）效益预测（十）已具备基本条件（十一）企业成长预测（十二）创业投融资计划（十三）风险防范三、经费预算阶段下达经费计划（元）开支科目 预算经费 （元） 主要用途前半阶段 后半阶段预算经费总额1.业务费（1）能源动力费（2）会议费（3）差旅费（4）文献检索费（5）论文出版费2.仪器设备购置费3.材料费4.企业注册金学校批准经费四、指导教师意见导师（签章）：年 月 日五、企业导师意见导师（签章）：年 月 日六、院系意见辅导员（签章）：年 月 日学院意见（签章）：年 月 日七、项目立项答辩情况项目评审组成员（签章）：年 月 日八、学校意见负责人（签章）：年 月 日
