丹阳市基本医疗保险异地就医登记表姓名 性别 年龄 出生日期 身份证号 电话 社保卡号所在单位 邮 编参保类别 职工医保 城乡居民医保 本地住址异地类别 退休异地安置 异地工作(学习） 异地长期居住 其他 异地城市 紧急联络 人姓名 紧急联络 人手机异地住址 异地城市 邮编三级医院二级医院异地医保定点医院一级医院我自愿申请办理异地就医，申请人： 年 月 日异地城市医疗保险经办机构盖章年 月 日异地城市所属村、居委会盖章年 月 日参保地医疗保险经办机构盖章年 月 日登记受理人： 审核上传人：说明：1.本表适用于：异地安置退休人员；异地工作、学习或探亲居住连续时间 6 个月以上人员。2.参保人须在异地选择不同级别的医疗保险定点医院各 1 家，并由异地城市医疗保险经办机构和村（居委会）盖章。3.参保人办理异地就医后，医保卡将暂停在我市医保定点医院、药店的使用。4.常住上海参保人员，也可通过“金卫医保”办理异地结算。联系电话：4000868180。5.本表一式叁份，参保人和参保地、就医地医保经办机构各执一份。
