1、工伤保险待遇申请表申报单位或医院（盖章）： 单位代码： 工伤号：姓名 性别 社会保障号码职务或工种 伤亡事件 伤亡地点 受伤部位工伤认定编号劳动能力鉴定编号 伤残等级 护理等级事故伤害待遇项目（打） 职业病1.伤（病） ； 2.死亡； 3.旧伤复发； 4.康复治疗； 5.配置（更换）辅助器具；6.老工伤； 7.伤残退休； 8.终结工伤保险关系； 9.缴纳医保费；10.医院直接结算的医疗费用。医疗费单据张数 医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区 医保基金垫付金额（元）姓名 与亡者关 系 身份证号码 性别 出生年月 经济收入供养亲属情况（仅限工亡填写）领取方式（打） (请在选项下打 ，并签名)1.
2、按月领取 1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）： 年 月 日工伤一至四级者填写2.一次性领取申请人意见2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年 月 日伤亡原因职工所在单位意见（盖章） 年 月 日备注注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填 0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。单位填报人： 年 月 日 联系电话：广东省社会保险基金管理局制
