1、四川省社会保障卡（个人）申领登记表（二维码区）基本资料 申领人填写（更正或补充）*姓名 （系统打印或单位填写）*性别 （系统打印或单位填写）*民族 （系统打印或单位填写）*证件号码 （系统打印或单位填写）*证件类型 身份证 其他（请注明）_ *证件有效期照片区（1 寸白底彩色证件照片）*国籍 中国 其他（请注明）_ 业务类型首次制卡 补卡换卡（卡面信息变更 期满 损坏 其他）*医保参保地 省本级 _市( 州) 无 发卡地 省本级 _市(州)*常住地所在地址 *常住地邮政编码*手机号码 *固定电话申领人身份证复印件照片面粘贴处不得超出框体注：没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页复印件士请
2、粘贴护照复印件。申领人身份证复印件国徽面粘贴处不得超出框体粘贴于实线框内；港澳台人士请粘贴通行证复印件；其他外籍人*申领（监护人、代理）人签名（手印）及日期代理人（监护人）证件类型 身份证 其他（请注明）_代理人（监护人）证件号码*开户银行社会保障卡申领须知1.本表是发放社会保障卡的唯一依据，请申领人用黑色签字笔认真填写。 咨询服务热线电话 123332.本表带*的指标项为必填项，无手机号码则必须填写固定电话指标项。3.请认真核对打印的个人资料，若在“申领人更正及补充”栏中无更正的内容，须在该栏中填写“无” 。4.框内有本人照片者可不提供照片。无照片、照片与现面貌差异较大以及照片非本人者，须在虚框内粘贴近期一寸白底彩色证件照片。5.代理人须提供本人证件号码及联系方式，并须将本人有效证件（二代身份证、港澳台通行证、护照等）复印件粘贴于本表背面。6.申领人对填表资料核查无误后，由本人或代理人签名（手印）确认并写上填表日期。 7.本人已阅读并同意社会保障卡申领须知 ，承诺所提供及填写的资料真实、有效、无误，并遵守银行卡及银行账户的相关规定，同意将此表信息提供给开户银行用于开户，并承担因提供的个人资料错误或缺失而造成的一切损失和后果。
