1、 联合信诚认证（北京）中心 第 1 页 共 6 页OHSMS 认证申请书（UTCC10601）申请方名称(中文)： (英文)： 申请方地址(中文)： 邮编： (英文)： 申请方法律地位： 独立法人 法人的一部分 委托法人营业执照编号： 组织机构代码证编号： 法人代表(负责人)： 职 务： 电话： 体系管理部门： 负责人： 电话： 联 系 人： 职 务： 电话： 联系传真： 电子信箱： 申请方员工总数： 人 体系覆盖范围内的员工数量： 人选用标准： 希望认证时间： 年 月申请类别： 初次认证 复评 变更认证范围 标准转换 机构转换认证审核范围（产品、过程和服务）：(中文) (英文) 申请方（公章
2、）： 法人代表负责人（签章）：申请日期： 年 月 日 联合信诚认证（北京）中心 第 2 页 共 6 页一、申请方基本概况1. 企业性质（需附营业执照、组织机构代码证及相关资格证明复印件）国有 集体 民营 私营 外资 合资 有限或股份 其他注 ：煤 矿 企 业 需 另 附 ：采 矿 许 可 证 、煤 炭 生 产 许 可 证 、安 全 生 产 许 可 证 、矿 长 资 格 证 书 、矿长 安 全 资 格 证 书 。2申请方是否属于多现场审核： 单现场 多现场3. 管理机构分为 级 管理部门： 个 4. 基层车间（工段、区、队） 个5. 员工数量： 人；其中：特殊工种： 人6员工使用的语种： 汉语
3、英语 其他语种7. 主要的产品/过程/服务： 8. 职业健康安全管理部门： 职业健康安全专职管理人员 人9申请方的作业方式： 倒班（三八制） 不倒班（仅白班）其中：倒班的员工数量： 人；不倒班的员工数量： 人。10休息日：周 作息时间：上午 下午 二、安全管理现状1健康安全管理制度： 无 有2事故报告制度： 无 有3消防设施： 无 有4健康安全方面存在的主要或重大隐患 项5近两年内健康安全事故： 无 有 联合信诚认证（北京）中心 第 3 页 共 6 页若有：死亡 人， 重伤 人，轻伤 人其他： 起； 损失： 万元6设备、设施情况 锅 炉 台 压力容器 台高压电气设备 台 具辐射源的设备 台机动
4、车辆 台 各种机床 台变 电 站： 无 有危险品仓库： 无 有7. 若申请方为煤矿，还应填写下列项目：露天煤矿 井工煤矿 低瓦斯矿井 高瓦斯矿井 煤与瓦斯突出矿井 煤尘爆炸性：有 无 冲击地压：有 无煤的自燃倾向性：不易自燃 自燃 容易自燃 主要提升装置 台 主排水泵 台主要通风机 台 瓦斯抽放泵站 个乘人胶带输送机 部 架空乘人装置：无 有井下煤炭输送： 矿车 皮带输送机 瓦斯监测系统 套 电 机 车 台综合机械化采煤系统 套 普通机械化采煤系统 套 炮 采 系 统 套 综合掘进机 台局部通风 机 台 井上下变电所 个联合信诚认证（北京）中心 第 4 页 共 6 页灌 浆 系 统 套8作业情
5、况高空作业 无 有带电作业 无 有高压（气、液）作业 无 有井下作业 无 有水下作业 无 有有毒作业 无 有高温作业 无 有9原辅材料能源使用情况：有毒原、材料 无 有易燃易爆原、材料 无 有化学危险原、材料 无 有具放射性的原辅材料 无 有10申请方必须提供危险源及重大危险源辨识、评价的清单：能够提供 不能提供（陈述原因 ）三、职业健康管理状况1接触化学危险品职工 无 有2接触毒物职工 无 有3接触粉尘的职工 无 有联合信诚认证（北京）中心 第 5 页 共 6 页4接触高温的职工 无 有5接触噪音的职工 无 有6尘、毒的工作面（点）： 个7患职业病职工： 人四、与体系认证有关情况1申请方是否
6、/何时通过 ISO9000 认证 2申请方是否/何时通过 ISO14000 认证 3申请方要求 OHSMS 第一阶段预期审核的日期： 4OHSMS 文件发布日期： 实施日期： 5OHSMS 内部审核： 已进行 未进行 6OHSMS 文件语种： 汉语 其他 7申请方是否同意遵守下列要求： a)始终遵守认证的有关规定： 同意 不同意b)对认证审核、监督、复评和解决投诉做出必要的安排，包括审查文件、保证能进入所有现场、调阅所有记录和访问人员： 同意 不同意c)获证后仅就获准认证的范围做出声明： 同意 不同意d)在宣传认证结果时不损害认证机构的声誉，不得做使认证机构认为使人误解的或未授权的声明： 同意
7、 不同意填表者（签名）： 日 期： 年 月 日联合信诚认证（北京）中心 第 6 页 共 6 页审核者（签名）： 日 期： 年 月 日填表说明：1、本表用蓝色/黑色/ 蓝黑色钢笔或签字表填写，要求清晰、准确；2、本表第一条第 1 款注明需要提供的材料复印件（A4 纸大小）必须提供,同时提供（以A4 纸大小打印）下列文件：a)主要活动、产品或服务的工艺流程；b)OHSMS 管理手册和程序文件；c)职业健康安全初始状态评审报 告；d)主要危 险源或重大危险源清单；e)OHSMS内部审核报告和管理评审报告。3、本表填写时不得空项，不适用项请在横线上填注“ 无”或“0”；4、本表填好后，随同附件按以下地址邮寄或送达：地址：北京市朝阳区和平街 13 区 35 号楼煤炭大厦 17 层联合信诚认证（北京）中心 市场部邮编：100013电话：010-84264990 84264977 传真：010-84264955
