財團法人中華民國私立學校教職員退休撫卹離職儲金管理委員會離 職 給 與 選 擇 書本人於 年 月 日離職生效，已詳閱本選擇書之填寫注意事項，並知悉所附相關注意事項，爰作以下選擇（請務必擇一勾選 ）： 於學校離職時，請領其個人退撫儲金專戶本息。 於學校離職時，暫不請領。立選擇書人： （簽名） (蓋章）國民身分證統一編號： 最後服務私立學校： 填寫注意事項：(立書人填寫上開選擇書前，請先閱讀以下規定)一、選擇書僅選擇離職時是否領取私立學校教職員儲金制施行後（99 年 1 月 1 日）之年資。二、選擇請領並領取者，均不得以任何理由請求變更；嗣後再任公、私立學校時，該部分年資則不得再行併計退撫年資，亦不得申請補繳已發回之費用。三、選擇暫不請領而未再任者，可於 5 年內領回，需至原離職時之私立學校，填具請領申請書，依程序向本會申請，據以核發其個人退撫儲金專戶本息；一經領回，不得再行變更。至於已超過 5 年請領時效而未再任或未申請領回者，其請求權即消滅，將於年滿六十歲再領取；屆時本會函請最後服務學校通知領回。中 華 民 國 年 月 日
