东莞理工学院 学生延长学习年限申请表填表日期： 年 月 日姓名 性别 联系电话学号 身份证号 申请延 长学年 年 月- 年 月班 级 学院 级 专业 班应修学分 已获学分 未获学分序号 课程名称 学分 1 2 3 4 5 6 7 8 9仍需修读 课程10 申请延长学习年限原因:学生签名：年 月 日学院意见：同 意（ ） ； 不同意（ ）其它意见：主管领导签字（盖章）：年 月 日教务处意见：同 意（ ） ； 不同意（ ）其它意见：主管领导签字（盖章）：年 月 日注：此表一式两份，分别交学院办公室、教务处存档。
