河北民族师范学院育希寒门学子基金申请表姓名 性别 出生年月民族 政治面貌 入学时间身份证号码 联系电话本人情况系 级 专业 班家庭户口 A、城镇 B、农村家庭人口总数家庭月总收入 人均月收入 收入来源家庭经济情况 家庭住址 邮政编码姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭成员情况申请理由：申请人签名： 年 月 日 学校审核意见：（公章） 年 月 日
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