1、 控制主动夹层动脉瘤患者的高血压【关键词】 美托洛尔; 硝酸甘油; 主动脉夹层动脉留主动脉夹层动脉瘤是一较急性心肌梗塞更为凶险的心血管急危重症,治疗不恰当和/或不及时,常可导致患者突然死亡。此类患者中的绝大部分常合并有血压增高并且是疾病进展和恶化的控制性因素之一。因此有效而迅速的控制该类患者的血压升高是挽救此类患者的有效手段之一13。笔者自 200501200812 对 27例合并高血压的主动脉夹层动脉瘤患者联合应用美托洛尔(商品名倍他乐克)和硝酸甘油,有效地控制了血压升高,取得了较好疗效。现报道如下。1 临床资料与方法 本组 27 例患者,男 20 例,女 7 例。年龄 4876 岁;伴糖尿
2、病者 5 例,合并心包积液者 4 例,合并胸腔积液 7 例;听诊时发现有心脏杂音者 6 例,听诊时发现有足背动脉不对称者 5 例;有双侧桡动脉不对称者 4 例;1 例患者生化检查中发现有谷丙转氨酶增高。病程中肌酐一过性增高者 6 例。所有患者均经 CT 和/或 MRI 检查证实。按 Standford 分型分为:A 型 9 例,B 型 18 例,按 DeBakey 分型为 I 型 4 例,II 型 7 例,III 型 16 例。 所有患者入院后均应严格卧床休息,使用镇静镇痛药物缓解疼痛。硝酸甘油 510 mg 溶于生理盐水 40 ml 中以 2.5 g/mm 的剂量开始静脉滴注,可逐步增加剂量
3、至 20 g/min,同时即可开始口服美托洛尔,从 25 mg 开始逐步增加剂量,最大可达 100 mg,2 次/d 。治疗过程中,严密观察血压,心率和其他生命体征改变,必要时查心电图。疗效判定以临床症状缓解,疼痛消失,并且监测到的血压要达到理想控制,收缩压下降到 90120 mmHg 之间,舒张压控制在 8090 mmHg 之间,心率需控制在 5070 次/min 之间,如果经上述两种药物增加到最大剂量后仍不能达到上述指标,则可加用其它类型的降压药物如钙离子拮抗剂,转换酶抑制剂和利尿药物等。2 结果 本组 27 例患者在住院期间治愈达 22 例,治愈率达 80.7%,死亡 5 例,其中 3
4、例为猝死,另 2 例为夹层动脉瘤首先破入心包,造成心包填塞,虽然经过心包引流,但最后仍然无效而终致临床死亡。27 例患者中未出现脑梗塞,体位性低血压等并发症。DeBakey III 型共 16 例无 1 例临床死亡。3 讨论 主动脉夹层动脉瘤的治疗可有外科手术治疗,腔内支架治疗和药物治疗 3 种方法,但无论是何种治疗方法,药物降压治疗在主动脉夹层动脉瘤中占有重要地位4。药物降压治疗能降低死亡率的机制主要包括5:降低血压至患者能耐的最低水平,使主动脉壁压力尽可能降低;降压治疗能使心脏搏动性张力下降,从而抑制左心室收缩。联合应用美托洛尔和硝酸甘油可分别利用其扩张阻力血管和抑制心肌收缩的作用,从而对
5、主动脉夹层动脉瘤取得了较好的疗效,临床治愈率可达 80.9%。通过本组临床观察,我们发现要想达到理想的药物降压治疗的效果,其目标是收缩压需控制在 90120 mmHg 之间,心率控制在 5070 次/min 范围之内。此目标范围均低于既往文献报道68。只有这样,才能更有效地减慢左室收缩速度,降低 dp/dt,使搏动性张力下降。药物降压治疗如能达到以上目标则能有效地稳定或中止主动脉夹层动脉瘤的继续分离,使临床症状缓解,疼痛消失直至治愈。某些病例,为缓解疼痛,必要时可暂时使收缩压降至 8090 mmHg,但尿量要保证在 25 ml/h 以上,并保证有适当的心、脑、肾的血流灌注。本组患者中无一例出现脑梗塞,体位性低血压等并发症即与本组治疗中注意上述几点有关。 本组患者中有 5 例是从上级医院转回我院治疗的,其中有 3 例为经济原因,2 例为病变特点,均未作外科手术治疗和/或腔内支架治疗,经我院使用美托洛尔加硝酸甘油控制血压后亦能达到住院期间临床治愈。 综上所述,美托洛尔口服、硝酸甘油静脉滴注联合治疗主动脉夹层动脉瘤有肯定的临床疗效并且费用低廉,对基层医院尤其适用。惜本组未能进行出院后的长期随访,其对长期预后的影响有待进一步观察研究。【