山东省省直医疗保健申请表（非普通）姓 名 性别 出生日期 年 月 民族身份证号 学 历 婚姻状况工作单位 参加工作时间 年 月定点医院 医疗证号家庭地址 联系电话（至少两个）申请事项新申请 变更保健类别 变更定点医院 变更工作单位换证 补发 备注_行政干部职务（级别待遇）任职日期年 月 两院院士 专业类别当选日期年 月 具备条件离休干部 离休日期 年 月离休后享受待遇保健类别省级（ ）特字（ ）离休（ ）申报单位意见：人事部门盖章年 月 日有关部门意见：（盖章） 年 月 日初审意见：年 月 日审批意见：签字：年 月 日经办人 联系电话注：本表黑体字部分为必填项目， “具备条件”部分按符合要求选填；申请“特字”、 “离休”保健者请先到省委老干部局审核盖章；“联系电话”可填本人、家属、子女或身边人电话；变更事项请在备注栏详细注明。山东省保健委员会办公会印制
