大型群众性活动安全许可申请表承 办 者 活动名称 申请时间 活 动 基 本 情 况活动名称起止时间活动地点/路线场地面积/里程额定容量拟发售票数是否燃放烟花 是 否活动内容承 办 者 情 况名 称职 务身份证件种类和号码安全责任人联系电话职 务联系人联系电话场所管理者情况名称职 务主要负责人联系电话职 务联系人联系电话现场临时设施建筑物搭建单位情况单位名称企业类型 企业注册号主要负责人 职 务保 安 员 情 况保安公司名称职 务主要负责人联系电话受雇保安员数量 备 注安检公司名称职 务主要负责人联系电话受雇安检员数量 安检设备种类、数量承 办 者 意 见 承办单位安全责任人签字：承办单位盖章：日期：场所管理单位安全责任人签字：盖章：日期：场所管理者及其所属单位意见单位安全责任人签字：单位盖章：日期：学 校 相 关 职 能 部 门 审 批 意 见部门安全责任人签字：部门盖章：日期：
