1、 局部晚期乳腺癌术前腹壁上动脉灌注化疗的临床应用作者：赵辉，王新刚，王启堂，王翠萍，栾晓东【摘要】 目的：评价术前腹壁上动脉灌注化疗对局部晚期乳腺癌的临床疗效。 方法 :将 84 例局部晚期乳腺癌患者随机分为两组。 治疗 组 42 例行术前腹壁上动脉灌注化疗 1 次,对照组 42 例行全身静脉化疗 3 周期,全部用 CEF 方案,化疗后再进行手术。评估术后疗效。结果：腹壁上动脉灌注化疗后肿瘤达临床完全缓解（CCR）28例，部分缓解（PR）11 例，完全病理缓解（PCR）19 例。对照组行静脉化疗后肿瘤病灶临床完全缓解（CR）12 例，部分缓解（PR）22 例，完全病理缓解（PCR）9 例。结论
2、：腹壁上动脉灌注化疗作为晚期乳腺癌的术前辅助治疗具有效果好，显著缩短疗程且毒副反应小、简便,值得进一步推广。 【关键词】 腹壁上动脉灌注; 乳腺癌; 化 疗乳腺癌是妇女最为常见的恶性肿瘤之一,其发病率有逐年上升的趋势。我科自 1998 年 10 月对收治的 42 例局部晚期乳腺癌患者采用术前腹壁上动脉灌注化疗,以期在短时间内缩小肿瘤,控制病灶 发展 ,达到尽快手术和提高病理缓解率，与同期收治局部晚期乳腺癌42 例患者行术前全身化疗进行临床对照观察,观察其近期疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：84 例为本院收治的期乳腺癌患者,均为女性,年龄 2869 岁,中位年龄 49 岁。肿瘤
3、位于右侧 47 例,左 37 例。其中出现在内上象限 58 例, 外上象限 14 例,外下象限 4 例,内下象限 8 例。TNM 分期 T2N2 期 52 例,T3N1 期 12 例,T3N2 期 8 例,T4N1 期 12 例。病理分型:乳腺导管浸润癌 46 例,粘液腺癌 14 例, 浸润性小叶癌 11例,乳头状癌 7 例, 腺样囊性癌 3 例,硬癌 1 例，髓样癌 2 例。将 84例随机分为两组,A 组 42 例：腹壁上动脉灌注化疗；B 组 42 例：全身静脉化疗。两组的病理类型基本相同,其临床指标经统计学 分析 无差异。化疗后的手术方式全部为规范的乳腺癌改良根治术。术后继续完成 6 个疗
4、程化疗。1.2 治疗方法：治疗组手术方法：取患侧上腹部旁正中切口，长约 6cm，于腹直肌后鞘前方解剖腹壁上动脉,游离 1.52cm，远端结扎。鱼口状剪开腹壁上动脉近端前壁，助手提拉牵引线止血，术者讯速向近端插入硬膜外导管, 插入深度约 1820cm ，经导管注射美蓝溶液 2ml，按皮肤着色范围，调整确定硬膜外导管深度，使染色完全或大部分包裹肿瘤，固定插管。近端用微量泵依性注入各化疗药物。注药完毕后拔出导管结扎血管。对照组： 应用 同等剂量强度的 CEF 方案行新辅助化疗 3 周期。1.3 化疗方案：环磷酰胺（CTX）500mg/m2 , 表阿霉素(EPI)100mg/m2 ,5氟脲嘧啶(5-F
5、U)500mg/m2 。1.4 疗效评价：化疗疗效以原发灶的变化及腋窝淋巴结的变化来衡量。乳腺肿块的测量以触诊用卡尺测出数据 计算 ，同时 参考 B 超及乳腺钼靶检查结果；腋窝淋巴结的变化用卡尺测量及结合B 超的方法检验。治疗效果采用 WHO 统一标准，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，无变化(NC)，进展(PD) ，完全病理缓解（ PCR）。表 1 一般资料情况（略）2 结果2.1 病灶变化情况：壁上动脉灌注组化疗后 d1d2 开始可见病灶局部出现肿胀，皮肤水泡肿块增大。1 周后出现表皮坏死，2 周后水肿消失，肿块明显缩小或消失。按照肿瘤缩小的大小划分,达到CR 的有 28 例(66.
6、7%)，PR 的有 11 例(26.2%)，NC3 例（7.1）无进展病例。新辅助化疗经过 3 疗程化疗后达 CR 的有 12 例(28.6 )，PR 的有 22 例(52.4)，NC 的有 8 例(19.1%)，无进展病例。2.2 疗程长短比较：灌注化疗组经过 1 个疗程（21d）的灌注化疗后即可进行手术。全身化疗组经过 3 个疗程化疗后进行手术。转贴于 .com2.3 组织学的改变：所有患者都得到手术 治疗 ，在灌注组中有 40 例(95.2%)患者术后病理切片提示瘤体大部分癌细胞有明显的变性坏死，特别是肿瘤周边的细胞出现明显的细胞核收缩、破裂、胞浆凝固坏死，癌灶周边出现炎症细胞浸润、细胞
7、间质水肿和血管内皮的增厚，而肿瘤核心的细胞坏死凝固程度相对较轻。19例（45.2%）癌细胞完全消失，标本中找不到癌细胞。只有 2 例上述的病理改变轻微。而新辅助化疗组只有 34 例(80.9%)出现上述明显的变化，其中 9 例出现完全病理缓解（PCR 为 21.4）。另 8 例上述改变的程度则较为轻微,症状改善不明显。表 2 两组病例缓解状况比较（略）2.4 并发症对比：腹壁上动脉灌注化疗组常见副作用为皮肤坏死，胃肠道反应、心脏毒性等不良反应较全身化疗轻，常见不良反应见表 3。表 3 常见不良反应（略）3 讨论 根据乳腺癌在早期就可能发生全身播散的 理论 ，乳腺癌确诊时 5%15%已有远处转移
8、，而潜在微小转移灶可达50%60% 1，如不能很好地控制微小转移灶,极易造成乳腺癌治疗失败。动脉内灌注化疗是一种兼有局部灌注优点的全身化疗。它在原发灶及周围淋巴组织中均能得到较高的药物浓度，同时药物直接接触肿瘤细胞作用时间长。而且经血液循环后可再次到达肿瘤组织发挥二次抗癌作用。同时可以防止手术残存病灶动力学的改变，以杀死癌细胞、减少肿瘤负荷、消灭亚临床转移灶、减少医源性扩散，防止术后复发和转移。其次，在切除原发肿瘤前进行全身化疗，为客观评价化疗药物的疗效提供了重要的体内证据，如果治疗中使用的化疗药物可以使原发肿瘤缩小或消失，则预示着远处存在的亚临床病灶也会对这些药物敏感，表明可以使用同样的方案
9、进行术后化疗。传统的新辅助化疗是以全身性静脉化疗为主，其缺点主要是单位时间内局部有效浓度低，显效缓慢。近年来，高选择性的区域动脉灌注化疗被认为能改善上述的不足而 应用 于临床。腹壁上动脉置管化疗是根据乳腺解剖学特点所设计的一种高选择性区域化疗措施。Bilbao 等2认为位于乳房内侧及下部的乳腺癌供血主要来源于胸廓内动脉，主张乳腺癌动脉灌注化疗时应选择性插入胸廓内动脉。目的是经过导管直接给药，使乳房达到较高的药物浓度，同时减少全身毒副反应。不仅操作简单、安全，而且具有更高的选择性，使药物更充分进入肿瘤区。我院采用腹壁上动脉置管一次性灌注化疗方案，由于腹壁上动脉结扎远端，因此，化疗药物可以全部注入
10、乳腺内，在腺体内形成较高的药物浓度，使肿块明显缩小或消失。对于晚期或局部晚期乳腺癌，术前行腹壁上动脉灌注化疗的方式，具有局部药物浓度高、效果好、肿瘤缩小迅速，完全缓解率高及全身副反应轻，能够迅速控制病情等优点。为争取尽早消除病灶而创造了非常有利的条件。新辅助化疗后原发肿瘤的反应和腋窝淋巴结变化情况是 影响 病人总生存率和无病生存率的主要预后因素。化疗后，原发肿瘤消失(尤其病 理学 完全消失，即 PCR)或淋巴结转阴者的生存率明显提高。于是，新辅助化疗的热点便集中在提高肿瘤对化疗的反应， 研究 的课题也围绕如何进一步提高化疗效果，目标是力争达到或接近 CR。本研究结果显示达到 CR 的有 28
11、例(66.7%)，PR 的有 11 例(26.2%)，PCR19 例（45.2%）。与赵增顺3等研究显示病理缓解率 42.1相近。对照组行全身静脉化疗经过 3 疗程化疗后达 CR 的有 12 例(28.6) ，PR 的有 22 例(52.4)，9 例 PCR（21.4）。腹壁上动脉灌注化疗近期疗效满意，远期疗效尚需进一步观察。全身静脉化疗组常见并发症为恶心、呕吐、食欲不振、乏力、脱发、白细胞下降等，药物作用于全身组织，对肝肾损伤较大。腹壁上动脉灌注后常见的并发症有：灌注区域的皮肤色素沉着，皮瓣水肿坏死。经动脉插管灌注化疗可以明显提高抗癌药物在癌组织、周围组织及其淋巴结中的药物浓度，增强对肿瘤细胞杀伤力，但对局部皮肤损伤较重。本组病例皮肤坏死达 22 例（52.4），在药物剂量、种类选择方面仍需进一步研究。经腹壁上动脉置管至胸廓内动脉灌注化疗，其手术步骤简练，勿需特殊器械，可操作性强，有广泛的应用前景，值得进一步推广。【
