1、発 明 等 届 出 書平 成 年 月 日国 立 大 学 法 人 福 岡 教 育 大 学 長 殿所 属 部 局職 名 氏 名（ 署 名 又 記 名 押 印 ） 国 立 大 学 法 人 福 岡 教 育 大 学 発 明 規 程 第 条 第 項 規 定 基 ， 下 記 発 明 等 関 ， 届 出 。記 発 明 等 名 称 （ 意 匠 場 合 ， 意 匠 係 物 品 ） 発 明 等 者 （ 所 属 職 名 氏 名 ） （ 発 明 等 者 複 数 場 合 ， 発 明 等 者 貢 献 割 合 （ ） 記 入。 今 後 ， 知 的 財 産 管 理 部 門 等 ， 異 議 申 立 時 問 合 先 等 ， 窓口
2、者 氏 名 前 代 表 記 入 。 発 明 等 要 旨 （ 明 確 簡 潔 記 載 ， 必 要 場 合 ， 図 面 及 図 面 簡 単 説 明 添 付 ） 研 究 経 費 ， 使 用 施 設 設 備 及 他 支 援（ ） 使 用 主 研 究 経 費 本 学 研 究 経 費 （ 共 同 研 究 経 費 ， 受 託 研 究 費 ， 科 学 研 究 費 補 助 金 ， 教 育 研究 費 ， 委 任 経 理 等 含 。 ） 使 用 。 （ 本 共 同 研 究 費 使 用 場 合 ， 当 該 共 同 研 究 名 及 相 手 方 記 入 。 ） 本 学 研 究 経 費 使 用 。（ 本 学 研 究 経 費
3、 以 外 使 用 資 金 ， 具 体 的 内 容 ：（ ） 使 用 施 設 設 備 本 学 管 理 施 設 設 備 利 用 。（ 具 体 的 内 容 ： ） 使 用 （ ） 他 受 支 援 。 （ 具 体 的 内 容 ： ） 。 発 明 等 発 表 状 況 未 発 表（ 発 表 予 定 場 合 ， 発 表 予 定 年 月 日 及 発 表 学 会 名 等 記 載 。 ） 発 表 済 （ 発 表 年 月 日 及 発 表 学 会 名 等 記 載 ， 参 考 資 料 添 付 。 ） 外 国 出 願 希 望 。 （ 希 望 国 理 由 記 載 。 ） 希 望 。 発 明 等 職 務 発 明 該 当 決 定 場 合 任 意 譲 渡 任 意 譲 渡 。 任 意 譲 渡 。 届 出 書 受 理 欄
