1、 国民健康保険高額療養費支給申請書（平成 年 月診療分）新 温 泉 町 長 様平成 年 月 日住 所（町内名 ）新温泉町 （電話 ）世帯主(申請者) 氏 名 印 被保険者証番号次、高額療養費支給申請。 市 町 県 民 税 課 税 状 況課税非課税上位（申告済未申告）支払金額合 計 円前期高齢者世帯区分 一般低低一定以上多数該当状況 （ ）年 月1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 該 当非該当下記預金口座振込下 領収書確認欄金 融機関名銀行金庫 本店協同組合 支店口 座 普通、( ) 名義 備考申請内訳就学時歳 割就学前 割区分一 般退職者本人退職者扶養療 養 受 被 保 険
2、者 氏 名昭和平成 年 月 日取得日年 月 日負担割合 前期高齢者 割割名称病院、診療所等名称及所在地所在地療養期間年 月 日年 月 日日間適用医療名一 部 負 担 金（ 支 払 金 額 ）円公費医療自己負担額 支 払 金 額 円福祉医療助成制度対象有無 老 人 障 害 乳幼児 母 子 寡 婦世帯合算有無 有 無 有場合裏面記入。就学時歳 割就学前 割区分一 般退職者本人退職者扶養療 養 受 被 保 険 者 氏 名昭和平成 年 月 日取得日年 月 日負担割合 前期高齢者 割割名称病院、診療所等名称及所在地所在地療養期間年 月 日年 月 日日間適用医療名一 部 負 担 金（ 支 払 金 額 ）
3、円 公費医療自己負担額 支 払 金 額 円福祉医療助成制度対象有無 老 人 障 害 乳幼児 母 子 寡 婦就学時歳 割就学前 割区分一 般退職者本人退職者扶養療 養 受 被 保 険 者 氏 名昭和平成 年 月 日取得日年 月 日負担割合 前期高齢者 割割名称病院、診療所等名称及所在地所在地療養期間年 月 日年 月 日日間適用医療名一 部 負 担 金（ 支 払 金 額 ）円公費医療自己負担額 支 払 金 額 円福祉医療助成制度対象有無 老 人 障 害 乳幼児 母 子 寡 婦記入上注意1、 申請内訳欄、被保険者 1 人、暦月、病院記入。2、同一病院医科歯科及旧総合病院診療科又入院期間通院期間別記入。3、 療養期間欄、療養受期間同一月内期間記入。4、 一部負担金（支払金額） 欄、病院等支払額、保険診療分記入、差額料等保険診療除。、額明確支払金額記入、備考欄旨記入。5、公費医療自己負担額欄、公費医療適用受場合、病院等自己負担金支払場合記入。6、支払金額合計欄、一部負担金( 支払金額)欄合計額記入。7、多数該当状況欄、今回申請含以前 12月分高額療養費支給状況該当月付。当該申請月付。8、領収書添付。
