人寿保险公司附加险投保单 人寿保险公司附加险投保单 附加险投保单号码 No： 附加险保险单号码 No： 公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。体检免体检 第一部分 1主险名称：主险基础保险金额：元（￥） 主险保险单号码：主险责任起止时间： 2被保险人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日 年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）：（办）：邮编： 若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 3投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日 年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码： （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： 电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编： 4受益人姓名 性别 身份证号码 与被保险人关系 受益份额 住所 邮编 联系电话 受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 5附加险名称 保险金额 交费方式 保险费 （1）意外伤害保险特约 （2）附加意外伤害医疗保险特约 意外伤害医疗保险金 意外伤害医疗津贴 （3）附加豁免保险费特约 第 6 页 共 6 页
