1、1临床医学的毕业论文临床医学的毕业论文摘要：目的 总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对 12 例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的 12 例中，8 例妊高征心脏病，占 66.7%，4 例围生期心肌病，占33.3%。12 例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在 20003100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。关键词：剖宫产后并发急性心衰 预防 合理治疗随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见
2、，术后的安全不可忽视。现将我院 20xx20xx 年妇产科剖宫产后2并发急性心衰转入内科治疗的 12 例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 12 例患者均经 X 线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄 2228 岁，平均 28.3 岁。急性心衰的严重程度用 KilliP 分级，级 8 例，级 4 例。 1.2 病因 12例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病 8例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断，占73.3%。围生期心肌病 4 例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占 33.3%。12 例患者均有不同程度的低蛋白血症和
3、轻度贫血，术后每天输液 20003100ml。1.3 临床表现 12 例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率 110140 次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后 9 例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3 例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。9 例肺部中下肺野有湿性啰音，3 例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率3120160 次/min 。剖宫产后 24h 时发病 7 例，48h 发病 5例。1.4 实验室检查 12 例患者均经
4、心电图、 X 线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：12 例均有 S-T、T 异常改变及窦性心动过速，8 例有左室肥厚。X 线胸片示：12 例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩散，胸腔积液 1 例。 1.5 治疗及转归 12 例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日 1000ml 之内。9 例静注吗 啡 35mg，速尿 40mg 静推利尿，毛花苷丙0.20.4mg 加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在4872h 心衰基本控制。住院 1014 天后 12 例患者自觉症状全部消失出院。2 讨论2.1 剖宫产后并发急性心衰的
5、原因 妇女受孕后由于雌激素、黄体酮(孕酮) 和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留;催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠 6 周起血容量逐渐增加，在妊娠 3234 周左右达高峰，并持续到足月，平均4增加 50%。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后 12 天内虽有手术时失血，但产后早期 72h 内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加 35%，正常产妇可以
6、耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后 26周才能逐渐恢复正常。在产褥期最初 3 天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12 例剖宫产并发急性心衰的病人中，8 例是妊高征心脏病，占 66.7%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达 20003100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在1000ml 之内
7、。围生期心肌病术后应注意输液量和速度。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。52.2 急性心衰的治疗2.2.1 体位 患者取半坐位或半卧位,双腿下垂，使下腔静脉回流减少。2.2.2 吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。2.2.3 解除诱发因素 严格限制过快过量输液。2.2.4 镇静 静脉注射 35mg 吗 啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的
8、病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗 啡。2.2.5 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型，本组 11 例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其6适用于妊高征心衰。静脉滴注的开始剂量为 10g/min，在血压测定监测量上，每 5min 增加 510g/min，直至症状缓解或收缩压下降至 90mmHg 或以下，继续以有效剂量维持。2.2.6 利尿剂 静脉注射呋塞米 40mg，于 2min 推完，10min 起效,4h 后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿
9、的缓解。2.2.7 其他辅助治疗(1)静脉注射氨茶碱 0.25g 用 50%葡萄糖 40ml 稀释，1520min 推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。(2)洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙 0.6mg，地高辛0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰(毛花苷丙)0.4mg 加 50%葡7萄糖 20ml 静脉缓慢推完。 24h 后，可再静注0.20.4m
10、g，用量达 1mg 左右，心衰可基本控制。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗 8例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到1mg，取得了良好效果。(3)高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：1520g/min 开始，每 5min 增加 510g/min ，直至症状缓解，或收缩压降低到 100mmHg 或以下。有效剂量维持到病情稳定。(4)伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺 210g/(kgmin)，保持收缩压 100mmHg，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为 1 受体阻滞剂通常静脉注射25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予50100mg 液体中静脉滴注维持，速度为 0.42mg/min，根据血压调节滴速。2.3 剖宫产术后急性心衰的预防(1)必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。(2)围生期心脏病术后绝对卧床休息，注意补液量及速度。8(3)妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在 1000ml 之内，输液速度不易过快。(4)正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。
