消防機関通報火災報知設備概要表様式第号品名型式 型式番号製造会社名設置場所 階 室 交換機設置場所() () ()電話機付（ 台） () () ()() () ()遠隔起動装置設置場所電話機（ 台） () () ()選択信号送出方式 DP方式（10PPS、20PPS） PB方式自動火災報知設備連動 有 無 電話回線 常用電源 AC 火災通報装置予備電源 DC AH型発信機 設置場所 基 電源工事配線工事機器取付工事工事者区分工事担任者（電話工事） 氏名 資格 他備考 用紙大、日本工業規格。 選択肢併記欄、該当事項印囲。 工事者区分欄、設備会社名等記入。
